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Dadas las limitaciones prácticas para aumentar sustancialmente la disponibilidad global de los servicios de ECMO en los próximos meses, es importante enfatizar las otras opciones de tratamiento basadas en la evidencia que se pueden proporcionar a los pacientes con SDRA grave por COVID-19 (tabla).
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Tratamiento |
Implementación |
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Oxígeno nasal de alto flujo |
Puede evitar o demorar la necesidad de intubación. |
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Volumen corriente |
Usar 6 mL/kg de peso teórico (puede reducirse a 4 mL/kg). |
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Presión de meseta de la vía aérea |
Mantener < 30 cmH2O si es posible. |
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PEEP |
Considerar niveles moderados a altos, de ser necesario. |
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Maniobras de reclutamiento |
Poco valor. |
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Bloqueo neuromuscular |
Si hay disincronía con el respirador, aumento de presión en la vía aérea, hipoxemia. |
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Posición prona |
Si empeora la hipoxemia, PaO2/FiO2 < 100-150 mmHg |
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NO inhalado |
Usar 5-20 ppm |
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Reemplazo de fluidos |
Procurar balance negativo de líquidos de 0,5-1 L/día. |
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Terapia de reemplazo renal |
Para falla renal oligúrica, manejo ácido base, balance negativo de fluidos. |
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Antibióticos |
Para infección bacteriana secundaria. |
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Glucocorticoide |
No recomendados |
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Oxigenación con membrana extracorpórea |
Usar los criterios del ensayo EOLIA. |
Antes de la intubación endotraqueal, es importante considerar una prueba de oxígeno nasal de alto flujo para pacientes con hipoxemia moderadamente grave. Este procedimiento podría evitar la necesidad de intubación y ventilación mecánica porque proporciona altas concentraciones de oxígeno humidificado, bajos niveles de presión positiva al final de la espiración y puede facilitar la eliminación del dióxido de carbono.
Las pautas de la OMS respaldan el uso de oxígeno nasal de alto flujo en algunos pacientes, pero instan a una vigilancia estrecha del deterioro clínico que podría resultar en la necesidad de intubaciones emergentes porque tales procedimientos podrían aumentar el riesgo de infección para los trabajadores de la salud.
Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal, el uso de volumen corriente bajo (6 ml / kg por peso corporal predicho) con una presión de la vía aérea de meseta de menos de 30 cm H2O, y aumentando la frecuencia respiratoria a 35 respiraciones por minuto, según sea necesario, es el pilar de la ventilación de protección pulmonar.
Si la hipoxemia progresa a una relación PaO2: FiO2 de menos de 100–150 mm Hg, existen varias opciones terapéuticas. El nivel de presión positiva al final de la espiración puede aumentarse en 2–3 cm H2O cada 15–30 min para mejorar la saturación de oxígeno al 88–90%, con el objetivo de mantener una presión de la vía aérea meseta de menos de 30 cm H2O. También se pueden usar presiones de conducción más bajas (presión de la vía aérea de la meseta menos presión positiva al final de la espiración) con un objetivo de 13-15 cm H2O.
Si el paciente no responde al ajuste del nivel de presión positiva al final de la espiración, estrategias adicionales podrían estabilizarlos. Las maniobras de reclutamiento probablemente tienen poco valor, pero se pueden aplicar presiones moderadas de aproximadamente 30 cm H2O durante 20-30 s en presencia de un médico para controlar la hemodinamia. Si no hay mejoría en la oxigenación o la presión de conducción, o si el paciente desarrolla hipotensión o barotrauma, las maniobras de reclutamiento deben interrumpirse. Si existe una considerable disincronía con la ventilación con presión positiva, acompañada de un aumento de la presión de las vías respiratorias en la meseta y de la hipoxemia refractaria, se debe utilizar una sedación profunda seguida de una pronta institución del bloqueo neuromuscular con cisatracurio. Además, se debe instituir la posición prona, a menos que haya una contraindicación específica, y se puede iniciar junto con las intervenciones ya descritas.
Para la hipoxemia refractaria persistente incluso con posición prona, bloqueo neuromuscular y esfuerzos para optimizar la terapia de presión positiva al final de la espiración, hay opciones adicionales. La inhalación de 5–20 ppm de NO podría mejorar la oxigenación. La inserción de un balón esofágico para medir las presiones transpulmonares para establecer una presión espiratoria final óptima puede considerarse en pacientes con obesidad moderada a severa, aunque un ensayo de 2019 en pacientes con SDRA no mostró el beneficio de este procedimiento en la mayoría de los pacientes.
Es importante considerar el manejo de fluidos como una medida para reducir el edema pulmonar.
En ausencia de shock, se recomienda la terapia conservadora de fluidos para lograr un balance de líquidos negativo de 0,5 a 1 0 L por día. En presencia de shock, se puede lograr el equilibrio de líquidos con la terapia de reemplazo renal, especialmente si hay daño renal agudo asociado y oliguria. Se deben considerar los antibióticos ya que se han reportado infecciones bacterianas secundarias en pacientes con COVID-19.
Deben evitarse los glucocorticoides en vista de la evidencia de que pueden ser dañinos en casos de neumonía viral y SDRA por influenza. También se puede considerar la terapia de rescate con altas dosis de vitamina C. Finalmente, se debe considerar ECMO utilizando los criterios de inclusión y exclusión del ensayo EOLIA.
Dado que el tratamiento del SDRA grave de COVID-19 es un desafío continuo, es importante aprender de los pacientes que han sido tratados para comprender la epidemiología de la enfermedad, los mecanismos biológicos y los efectos de las nuevas intervenciones farmacológicas. Actualmente, hay algunos grupos de investigación que trabajan para coordinar y difundir información clave, incluida información sobre pacientes que han sido tratados con ECMO para COVID-19, aunque actualmente no se dispone de una estimación precisa del número de dichos pacientes. La Organización de Soporte Vital Extracorpóreo es un consorcio internacional sin fines de lucro que planea mantener un registro de pacientes para facilitar una mejor comprensión de cómo se está utilizando ECMO para pacientes con COVID-19.
El trabajo original:
Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine Published:March 20, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2
Disponible en: https://bit.ly/2WL1V0i