Tratamiento del sindrome hepatorrenal: más dudas que certezas

Antecedentes: el síndrome hepatorrenal se define como insuficiencia renal en pacientes con cirrosis en ausencia de otras causas. Además del tratamiento de apoyo como la albúmina para restaurar el equilibrio de los líquidos, los otros tratamientos potenciales incluyen medicamentos vasoconstrictores sistémicos (como los análogos de la vasopresina o la noradrenalina), medicamentos vasodilatadores renales (como la dopamina), la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) y el apoyo hepático con el sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (MARS). Existe incertidumbre sobre el mejor régimen de tratamiento para el síndrome hepatorrenal.

Objetivos: comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos para el síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis hepática descompensada.

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en registros de ensayos hasta diciembre de 2018 para identificar ensayos clínicos aleatorizados sobre el síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis.

Criterios de selección: solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en adultos con cirrosis y síndrome hepatorrenal. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes se habían sometido previamente a un trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos: dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos elegibles para su inclusión y extrajeron los datos. Los resultados de esta revisión incluyeron mortalidad, eventos adversos graves, cualquier evento adverso, resolución del síndrome hepatorrenal, trasplante hepático y otros eventos de descompensación. Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio (OR), el cociente de tasas, el cociente de riesgos instantáneos (CRI) y la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.

Resultados principales: en la revisión se incluyó un total de 25 ensayos (1263 participantes; 12 intervenciones). Se incluyeron 23 ensayos (1185 participantes) en uno o más resultados. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo y toda la evidencia fue de baja o muy baja certeza. Los ensayos incluyeron participantes con cirrosis hepática de diversas etiologías, así como una mezcla de síndrome hepatorrenal tipo I solo, síndrome hepatorrenal tipo II solo o pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I y tipo II. La edad de los participantes varió de 42 a 60 años, y la proporción de mujeres varió de 5,8% a 61,5% en los ensayos que proporcionaron esta información. El seguimiento de los ensayos varió de una semana a seis meses. En general, el 59% de los participantes murieron durante este período y alrededor del 35% de los participantes se recuperaron del síndrome hepatorrenal. Las intervenciones más frecuentes comparadas fueron la albúmina más terlipresina, la albúmina más noradrenalina y la albúmina sola.

No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad (22 ensayos; 1153 participantes) en el seguimiento máximo entre las diferentes intervenciones. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud. No hubo evidencia de diferencias en la proporción de pacientes con eventos adversos graves (tres ensayos; 428 participantes), el número de participantes con eventos adversos graves por participante (dos ensayos; 166 participantes), la proporción de participantes con cualquier evento adverso (cuatro ensayos; 402 participantes), la proporción de pacientes que se sometieron a un trasplante hepático en el seguimiento máximo (cuatro ensayos; 342 participantes) u otras características de descompensación en el seguimiento máximo (un ensayo; 466 participantes). Cinco ensayos (293 participantes) informaron el número de cualquier evento adverso y cinco ensayos (219 participantes) informaron los costes del tratamiento. La albúmina más noradrenalina provocó menos eventos adversos por participante (cociente de tasas 0,51; IC95%: 0,28 a 0,87). Dieciocho ensayos (1047 participantes) informaron la recuperación del síndrome hepatorrenal (según la definición de síndrome hepatorrenal). En cuanto a la recuperación del síndrome hepatorrenal, en las comparaciones directas, la albúmina más midodrina más octreotida y la albúmina más octreotida dieron lugar a una recuperación menor del síndrome hepatorrenal que la albúmina más terlipresina (CRI 0,04; IC95%: 0,00 a 0,25 y CRI 0,26; IC95%: 0,07 a 0,80 respectivamente). No hubo evidencia de diferencias entre los grupos en las otras comparaciones directas. En el metanálisis en red, la albúmina y la albúmina más la midodrina más la octreotida dieron lugar a una menor recuperación del síndrome hepatorrenal en comparación con la albúmina más la terlipresina.

Financiación: dos ensayos fueron financiados por compañías farmacéuticas; cinco ensayos fueron financiados por partes que no tenían un interés particular en los resultados del ensayo y 18 ensayos no informaron la fuente de financiación.

Conclusiones de los autores: sobre la base de evidencia de certeza muy baja, no existe evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de las intervenciones en el síndrome hepatorrenal, con respecto a los siguientes resultados: mortalidad por todas las causas, eventos adversos graves (proporción), cantidad de eventos adversos graves por participante, cualquier evento adverso (proporción), trasplante hepático u otros eventos de descompensación. Evidencia de baja certeza indica que la albúmina más noradrenalina dio lugar a menos "cualquier evento adverso por participante" que albúmina más terlipresina. Evidencia de baja o muy baja certeza también encontró que la albúmina más midodrina más octreotida y la albúmina sola dieron lugar a una menor recuperación del síndrome hepatorrenal en comparación con albúmina más terlipresina.

Los ensayos clínicos aleatorizados futuros deben tener un poder estadístico adecuado; emplear cegamiento, evitar los abandonos posteriores a la asignación al azar o los cruzamientos planificados (o realizar un análisis por intención de tratar) e informar los resultados clínicamente importantes como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud, los eventos adversos y la recuperación del síndrome hepatorrenal. La albúmina más noradrenalina y la albúmina más terlipresina parecen ser las intervenciones que se deben comparar en los ensayos futuros.

El artículo original:

Best  LMJ, Freeman  SC, Sutton  AJ, Cooper  NJ, Tng  EL, Csenar  M, Hawkins  N, Pavlov  CS, Davidson  BR, Thorburn  D, Cowlin  M, Milne  EJ, Tsochatzis  E, Gurusamy  KS. Treatment for hepatorenal syndrome in people with decompensated liver cirrhosis: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD013103. DOI: 10.1002/14651858.CD013103.pub2.

Disponible en: http://bit.ly/2OS0FER