Tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular por oclusión de vasos medianos: dos ensayos clínicos

Antecedentes: No está claro si el gran tamaño del efecto de la trombectomía endovascular (TEV) para el ACV debido a la oclusión de grandes vasos se aplica al ACV debido a la oclusión de vasos medianos.

Métodos: En un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto con evaluación de resultados ciega, asignamos a pacientes con ACV isquémico agudo debido a oclusión de vasos medianos que se presentaron dentro de las 12 horas desde el momento en que se supo por última vez que estaban bien y que tenían imágenes cerebrales no invasivas iniciales favorables para recibir TEV más atención habitual o atención habitual sola. El resultado primario fue la puntuación de la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]) a los 90 días, informada como el porcentaje de pacientes con una puntuación de 0 o 1.
Resultados: Un total de 530 pacientes de cinco países fueron inscritos entre abril de 2022 y junio de 2024, con 255 pacientes asignados al grupo de TEV y 275 al grupo de atención habitual. La mayoría de los pacientes (84,7%) presentaron oclusiones primarias en una rama de la arteria cerebral media. Se produjo una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 o 1 a los 90 días en 106 de 255 pacientes (41,6%) en el grupo de TVE y en 118 de 274 (43,1%) en el grupo de atención habitual (cociente de tasas ajustado, 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,79 a 1,15; P = 0,61). La mortalidad a los 90 días fue del 13,3% en el grupo de TVE y del 8,4% en el grupo de atención habitual (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 1,82; IC del 95%, 1,06 a 3,12). Se produjo hemorragia intracraneal sintomática en 14 de 257 pacientes (5,4%) en el grupo de TVE y en 6 de 272 (2,2%) en el grupo de atención habitual.
Conclusiones: El tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a la oclusión de un vaso mediano dentro de las 12 horas no produjo mejores resultados a los 90 días que la atención habitual. (Financiado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud y Medtronic; número de ESCAPE-MeVO ClinicalTrials.gov, NCT05151172).

Psychogios M, Brehm A, Ribo M, et al. , for the DISTAL Investigators. Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels. N Engl J Med February 5, 2025. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2408954

Antecedentes: Se sabe que el tratamiento endovascular (TEV) del ACV con oclusión de grandes vasos es seguro y eficaz. No está claro el efecto del TEV en la oclusión de vasos medianos o distales.
Métodos: Asignamos aleatoriamente a los participantes con una oclusión aislada de vasos medianos o distales (oclusión del segmento M2 no dominante o codominante de la arteria cerebral media [ACM]; el segmento M3 o M4 de la ACM; el segmento A1, A2 o A3 de la arteria cerebral anterior; o el segmento P1, P2 o P3 de la arteria cerebral posterior) para recibir TEV más el mejor tratamiento médico o el mejor tratamiento médico solo dentro de las 24 horas posteriores a la última vez que se observó que el participante se encontraba bien. El resultado primario fue el nivel de discapacidad a los 90 días, evaluado con la escala de Rankin modificada.
Resultados: Se incluyeron en el análisis un total de 543 participantes (mujeres, 44%; edad media, 77 años): 271 fueron asignados para recibir EVT más el mejor tratamiento médico y 272 para recibir el mejor tratamiento médico solo. La puntuación media en la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud (rango, 0 a 42, con puntuaciones más altas indicando síntomas más graves) al ingreso fue de 6 (rango intercuartil, 5 a 9). Se administró trombolisis intravenosa al 65,4% de los participantes. Las ubicaciones de oclusión predominantes fueron el segmento M2 (en el 44,0% de los participantes), el segmento M3 (en el 26,9%), el segmento P2 (en el 13,4%) y el segmento P1 (en el 5,5%). En la comparación entre la EVT más el mejor tratamiento médico y el mejor tratamiento médico solo, no se observó ninguna diferencia significativa en la distribución de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada a los 90 días (odds ratio común de mejora en la puntuación, 0,90; intervalo de confianza del 95%, 0,67 a 1,22; P = 0,50). La mortalidad por todas las causas fue similar en los dos grupos (15,5% con EVT más el mejor tratamiento médico y 14,0% con el mejor tratamiento médico solo), al igual que la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática (5,9% y 2,6%, respectivamente).
Conclusiones: En personas con accidente cerebrovascular con oclusión de vasos medianos o distales, la EVT no resultó en un menor nivel de discapacidad o una menor incidencia de muerte que el mejor tratamiento médico solo. (Financiado por la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia y otros; número DISTAL ClinicalTrials.gov, NCT05029414.)