Tratamientos para el estreñimiento refractario infantil

Antecedentes

El estreñimiento prolongado que no se resuelve con las medidas terapéuticas convencionales se denomina estreñimiento refractario. El tratamiento del estreñimiento refractario es difícil e implica tratamientos farmacológicos o no farmacológicos, así como métodos quirúrgicos. El estreñimiento no resuelto puede afectar de forma negativa a la calidad de vida y suponer implicaciones adicionales en los sistemas de salud. Por lo tanto, existe una necesidad acuciante de identificar tratamientos eficaces y seguros.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad de los tratamientos utilizados para el estreñimiento refractario infantil.

Métodos de búsqueda

Se buscaron estudios en CENTRAL, MEDLINE, Embase y dos registros de ensayos hasta el 23 de junio de 2023. También se buscó en las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener estudios pertinentes.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier tratamiento farmacológico, no farmacológico o quirúrgico con placebo u otro comparador activo, en participantes de entre 0 y 18 años de edad con estreñimiento funcional que no habían respondido al tratamiento médico convencional.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la resolución de los síntomas, la frecuencia de defecación, el éxito del tratamiento y los eventos adversos; los desenlaces secundarios fueron la consistencia de las heces, el dolor al defecar, la calidad de vida, la frecuencia de la incontinencia fecal, el dolor abdominal, el ingreso hospitalario para desimpactación y el absentismo escolar. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace principal.

Resultados principales

Esta revisión incluyó 10 ECA con 1278 niños con estreñimiento refractario. Se consideró que un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Hubo serias dudas acerca del riesgo de sesgo de seis estudios.

Un estudio comparó la inyección de 160 unidades de toxina botulínica A (n = 44) con ablandadores fecales orales no especificados (n = 44). Existe mucha incertidumbre acerca de si la inyección de toxina botulínica A mejora el éxito del tratamiento (razón de riesgos [RR] 37,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 5,31 a 257,94; evidencia de certeza muy baja, rebajada por serias preocupaciones acerca del riesgo de sesgo y la imprecisión). La frecuencia de defecación solo se informó para el grupo de inyección de toxina botulínica A (intervalo medio de 2,6 días). El estudio informó de que no hubo datos para los otros desenlaces principales.

Un estudio comparó el esolato de eritromicina (n = 6) con el placebo (n = 8). El único desenlace principal informado fueron los eventos adversos , que fueron 0 en ambos grupos. La evidencia es de certeza muy baja debido a las preocupaciones por el riesgo de sesgo y la grave imprecisión.

Un estudio comparó 12 o 24 μg de lubiprostona oral (n = 404) dos veces al día con el placebo (n = 202) durante 12 semanas. Podría haber poca o ninguna diferencia en el éxito del tratamiento (RR 1,29; IC del 95%: 0,87 a 1,92; evidencia de certeza baja). También se observó que la lubiprostona probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos (RR 1,05; IC del 95%: 0,91 a 1,21; evidencia de certeza moderada). El estudio informó de que no hubo datos para los otros desenlaces principales.

Un estudio comparó dioctil sulfosuccinato sódico rectal y enemas de sorbitol tres veces a la semana (n = 51) con 0,5 g/kg/día de laxantes de polietilenglicol (n =51) durante un período de 52 semanas. Existe mucha incertidumbre acerca de si el dioctil sulfosuccinato sódico rectal y los enemas de sorbitol mejoran el éxito del tratamiento (RR 1,33; IC del 95%: 0,83 a 2,14; evidencia de certeza muy baja, rebajada por serias preocupaciones acerca del riesgo de sesgo y la imprecisión). Los resultados de la frecuencia de defecación por semana se informaron solo como medias modelizadas con un modelo lineal mixto. El estudio informó de que no hubo datos para los otros desenlaces principales.

Un estudio comparó la terapia de biorretroalimentación (n = 12) con ninguna intervención (n = 12). Existe mucha incertidumbre acerca de si la terapia de biorretroalimentación mejora el éxito del tratamiento (RR 2,50; IC del 95%: 1,08 a 5,79; evidencia de certeza muy baja, rebajada por serias preocupaciones acerca del riesgo de sesgo y la imprecisión). El estudio informó de que no hubo datos para los otros desenlaces principales.

Un estudio comparó 20 minutos de toxina botulínica A por vía intrarrectal electromotriz a una frecuencia de 2800 Hz y una dosis de toxina botulínica A de 10 unidades internacionales/kg (n = 30) con una inyección de toxina botulínica A de 10 unidades internacionales/kg (n = 30). Existe mucha incertidumbre acerca de si la toxina botulínica A por vía intrarrectal electromotriz mejora la resolución de los síntomas (RR 0,96; IC del 95%: 0,76 a 1,22; evidencia de certeza muy baja) o si aumenta la frecuencia de defecación (diferencia de medias [DM] 0,00; IC del 95%: ‐1,87 a 1,87; evidencia de certeza muy baja). También existe mucha incertidumbre acerca de si la toxina botulínica A por vía intrarrectal electromotriz tiene un perfil de seguridad mejorado (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,00; evidencia de certeza muy baja). La evidencia para estos resultados es de certeza muy baja debido a las serias preocupaciones acerca del riesgo de sesgo y la imprecisión. El estudio no proporcionó datos sobre el éxito del tratamiento.

Un estudio comparó la inyección de 60 unidades de toxina botulínica A (n = 21) con la miectomía del esfínter anal interno (n = 21). Existe mucha incertidumbre acerca de si la inyección de toxina botulínica A mejora el éxito del tratamiento (RR 1,00; IC del 95%: 0,75 a 1,34; evidencia de certeza muy baja). No se registraron eventos adversos. El estudio informó de que no hubo datos para los otros desenlaces principales.

Un estudio comparó 0,04 mg/kg de prucaloprida oral (n = 107) una vez al día con placebo (n = 108) durante ocho semanas. Es probable que la prucaloprida oral dé lugar a poca o ninguna diferencia en la frecuencia de defecación (DM 0,50; IC del 95%: ‐0,06 a 1,06; evidencia de certeza moderada); el éxito del tratamiento (RR 0,96; IC del 95%: 0,53 a 1,72; evidencia de certeza moderada) y los eventos adversos (RR 1,15; IC del 95%: 0,94 a 1,39; evidencia de certeza moderada). El estudio no proporcionó datos sobre la resolución de los síntomas.

Un estudio comparó la estimulación eléctrica transcutánea con la falsa estimulación y otros estudio comparó la prescripción de dieta mediterránea por parte de un nutricionista con instrucciones por escrito versus instrucciones por escrito. Estos estudios no informaron sobre ninguno de los desenlaces principales predefinidos en esta revisión.

Conclusiones de los autores

Se identificó evidencia de certeza baja a moderada de que la lubiprostona oral podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el éxito del tratamiento y en los eventos adversos en comparación con el placebo. Según evidencia de certeza moderada, es probable que exista poca o ninguna diferencia entre la prucaloprida oral y el placebo en la frecuencia de defecación, el éxito del tratamiento o los eventos adversos. Para el resto de comparaciones, la certeza de la evidencia de los desenlaces principales predefinidos en esta revisión es muy baja debido a serias preocupaciones por las limitaciones y la imprecisión de los estudios. Por consiguiente, no se pudieron establecer conclusiones firmes.

La revisión

Gordon M, Grafton-Clarke C, Rajindrajith S, Benninga MA, Sinopoulou V, Akobeng AK. Treatments for intractable constipation in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jun 19;6(6):CD014580. doi: 10.1002/14651858.CD014580.pub2.

Disponible en:  https://n9.cl/ea7cup