Tratamientos para la alopecia areata: metanálisis en red

Antecedentes

La alopecia areata es una enfermedad autoinmune que provoca la caída no cicatricial del cabello o del vello corporal. Existen diferentes tratamientos, como los inmunosupresores, los estimulantes del crecimiento capilar y la inmunoterapia de contacto.

Objetivos

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos para la alopecia areata en placas (AAP), la alopecia areata total (AAT) y la alopecia areata universal (AAU) en niños y adultos.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas hasta julio de 2022 en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin), CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron inmunosupresores clásicos, fármacos biológicos, pequeñas moléculas inhibidoras, inmunoterapia de contacto, estimulantes del crecimiento capilar y otros tratamientos en poblaciones pediátricas y adultas con AA.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos estándares previstos por Cochrane incluida la evaluación del riesgo de sesgo con RoB2 y de la certeza de la evidencia con el método GRADE. Los desenlaces principales fueron el crecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% (entre 12 y 26 semanas de seguimiento) y la incidencia de eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron el crecimiento capilar a largo plazo ≥ 75% (más de 26 semanas de seguimiento) y la calidad de vida relacionada con la salud. No fue posible realizar un metanálisis en red, ya que muy pocos ensayos compararon los mismos tratamientos. Se presentaron comparaciones directas y se hizo una descripción narrativa de los resultados.

Resultados principales

Se incluyeron 63 estudios que analizaron 47 tratamientos diferentes en 4817 participantes asignados al azar. Todos los ensayos utilizaron un diseño de grupos paralelos, excepto uno que utilizó un diseño cruzado (cross‐over). El tamaño muestral medio fue de 78 participantes. Todos los ensayos reclutaron pacientes ambulatorios de clínicas dermatológicas. Los participantes tenían entre 2 y 74 años. Los ensayos incluyeron a pacientes con AAP (n = 25), AAT (n = 1), AAU (n = 1), casos mixtos (n = 31) y tipos de alopecia inciertos (n = 4).

Treinta y tres de 63 estudios (52,3%) informaron sobre la proporción de participantes que lograron un recrecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% (entre 12 y 26 semanas). Cuarenta y siete estudios (74,6%) informaron sobre eventos adversos graves y solo un estudio (1,5%) informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Cinco estudios (7,9%) informaron sobre la proporción de participantes con recrecimiento capilar a largo plazo ≥ 75% (más de 26 semanas).

Entre la variedad de intervenciones encontradas, se priorizaron algunos grupos de intervenciones por su relevancia para la práctica clínica: tratamientos sistémicos (inmunosupresores clásicos, fármacos biológicos y pequeñas moléculas inhibidoras), y tratamientos locales (corticosteroides intralesionales, inhibidores tópicos no biológicos, inmunoterapia de contacto, estimulantes del crecimiento capilar y crioterapia).

Si se tienen en cuenta únicamente las intervenciones priorizadas, 14 estudios de 12 comparaciones informaron un crecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% y 22 estudios de 10 comparaciones informaron eventos adversos graves (18 informaron que no hubo eventos y cuatro informaron al menos uno). Un estudio (una comparación) informó sobre la calidad de vida, y dos estudios (una comparación) informaron sobre un recrecimiento capilar a largo plazo ≥ 75%.

Para el desenlace principal de crecimiento capilar a corto plazo ≥ 75%, la evidencia es muy incierta con respecto al efecto de la prednisolona o la ciclosporina orales versus placebo (RR 4,68; IC del 95%: 0,57 a 38,27; 79 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja), la betametasona o la triamcinolona intralesionales versus placebo (RR 13,84; IC del 95%: 0,87 a 219,76; 231 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja), ruxolitinib oral versus tofacitinib oral (RR 1,08; IC del 95%: 0,77 a 1,52; 80 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja), difenciprona o dibutil éster de ácido escuárico versus placebo (RR 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,71; 99 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja); difenciprona o dibutil éster de ácido escuárico versus minoxidil tópico (RR 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,71; 99 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja), difenciprona junto con minoxidil tópico versus difenciprona (RR 0,67; IC del 95%: 0,13 a 3,44; 30 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja), minoxidil tópico al 1% y al 2% versus placebo (RR 2,31; IC del 95%: 1,34 a 3,96; 202 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja) y crioterapia versus láser de CO2 fraccionado (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; 80 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja). La evidencia indica que la betametasona oral podría aumentar el crecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% en comparación con la prednisolona o la azatioprina (RR 1,67; IC del 95%: 0,96 a 2,88; 80 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia entre el dupilumab subcutáneo y el placebo en el recrecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% (RR 3,59; IC del 95%: 0,19 a 66,22; 60 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja), así como entre el ruxolitinib tópico y el placebo (RR 5,00; IC del 95%: 0,25 a 100,89; 78 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja). Sin embargo, el baricitinib produce un aumento del crecimiento capilar a corto plazo ≥ 75% en comparación con placebo (RR 7,54; IC del 95%: 3,90 a 14,58; 1200 participantes, dos estudios; evidencia de certeza alta).

En cuanto a la incidencia de eventos adversos graves, la evidencia es muy incierta con respecto al efecto del ruxolitinib tópico versus placebo (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,94; 78 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja). El baricitinib y el apremilast podrían producir poca o ninguna diferencia en la incidencia de eventos adversos graves versus el placebo (RR 1,47; IC del 95%: 0,60 a 3,60; 1224 participantes, tres estudios; evidencia de certeza baja). Este mismo resultado se observa al comparar el dupilumab subcutáneo con el placebo (RR 1,54; IC del 95%: 0,07 a 36,11; 60 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja).

En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud, la evidencia es muy incierta con respecto al efecto de la ciclosporina oral comparada con el placebo (DM 0,01; IC del 95%: ‐0,04 a 0,07; evidencia de certeza muy baja).

Sin embargo, el baricitinib produce un aumento del crecimiento capilar a largo plazo ≥ 75% en comparación con el placebo (RR 8,49; IC del 95%: 4,70 a 15,34; 1200 participantes, dos estudios; evidencia de certeza alta).

En lo que respecta al riesgo de sesgo, los problemas más relevantes fueron la falta de información sobre la aleatorización y la ocultación de la asignación, los escasos esfuerzos por ocultar la intervención asignada a los pacientes y a los evaluadores, y las pérdidas durante el seguimiento.

Conclusiones de los autores

Se observó que el tratamiento con baricitinib produce un aumento del crecimiento capilar a corto y largo plazo en comparación con el placebo. Aunque no se encontraron resultados concluyentes en cuanto al riesgo de efectos adversos graves con baricitinib, la pequeña incidencia de eventos adversos graves notificada en el grupo de baricitinib debe sopesarse con los efectos beneficiosos previstos. También se observó que el efecto de otros tratamientos sobre el crecimiento capilar es muy incierto. La evidencia sobre la calidad de vida relacionada con la salud todavía es escasa.

La revisión

Mateos-Haro M, Novoa-Candia M, Sánchez Vanegas G, Correa-Pérez A, Gaetano Gil A, Fernández-García S, Ortega-Quijano D, Urueña Rodriguez MG, Saceda-Corralo D, Bennouna-Dalero T, Giraldo L, Tomlinson J, Vaño-Galván S, Zamora J. Treatments for alopecia areata: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 10. Art. No.: CD013719. DOI: 10.1002/14651858.CD013719.pub2

Disponible en https://n9.cl/4c9f7