Trombectomía endovascular vs atención habitual para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
JAMA, 3 de noviembre de 2015
Importancia: La intervención endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo mejora la revascularización. Pero los ensayos que examinaron la terapia endovascular arrojaron resultados funcionales variables, y el efecto de la intervención endovascular entre subgrupos necesita una mejor definición.
Objetivo: Examinar la asociación entre la trombectomía mecánica endovascular y los resultados clínicos en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas de forma sistemática en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Google Scholar, y la Biblioteca Cochrane y sin restricción de idioma hasta agosto de 2015.
Selección de los estudios: Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos aleatorios de la terapia endovascular con trombectomía mecánica vs la atención médica estándar, que incluyó el uso de la vía intravenosa con activador tisular del plasminógeno (tPA).
Extracción y síntesis de los datos: Revisores independientes evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se calcularon los odds (OR) y IC del 95% para todos los resultados utilizando meta-análisis de efectos aleatorios y se realizó análisis de sensibilidad de subgrupos para examinar si ciertas imagenes, pacientes, tratamientos o características del estudio se asociaron con un mejor resultado funcional. Se examinó la fuerza de la evidencia para todos los resultados utilizando el método GRADE.
Principales resultados y medidas: De mejora ordinal mediante la escala de Rankin modificada (MRS) con puntuaciones en 90 días, la independencia funcional (puntuación mRS, 0-2), revascularización angiográfica a las 24 horas, hemorragia intracraneal sintomática dentro de los 90 días, y la mortalidad por cualquier causa a los 90 días. Resultados: Se incluyeron los datos de 8 ensayos con 2.423 pacientes (media [DE] de edad, 67,4 [14,4] años; 1.131 [46.7%] mujeres), incluyendo 1.313 que fueron sometidos a trombectomía endovascular y 1.110 que recibieron atención médica estándar con tPA. En un meta-análisis de estos ensayos, la terapia endovascular se asoció con un beneficio de tratamiento proporcional significativo en las puntuaciones mRS (OR, 1,56; IC del 95%, 1,14-2,13; p = 0,005). La independencia funcional a los 90 días (mRS puntuación, 0-2) se produjo entre los 557 de 1.293 pacientes (44,6%; IC del 95%, 36,6% -52,8%) en el grupo de terapia endovascular vs 351 de 1.094 pacientes (31,8%; IC del 95% , 24,6% -40,0%) en el grupo de atención médica estándar (diferencia de riesgo, 12%; IC del 95%, 3,8% -20,3%; OR, 1,71; IC del 95%, 1,18-2,49; p = 0,005). En comparación con la atención médica estándar, la trombectomía endovascular se asoció con tasas significativamente mayores de revascularización angiográfica a las 24 horas (75,8% vs 34,1%; OR, 6,49; IC del 95%, 4,79-8,79; p <0,001), pero no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia intracraneal sintomática de un plazo de 90 días (70 eventos [5,7%] frente a 53 eventos [5,1%]; OR, 1,12; IC del 95%, 0,77-1,63; p = 0,56) o mortalidad por cualquier causa a los 90 días (218 muertes [15,8%] frente a 201 muertes [17,8%]; OR, 0,87; IC del 95%, 0,68-1,12; p = 0,27).
Conclusiones y relevancia: En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento endovascular con trombectomía mecánica vs la atención médica estándar con tPA se asoció con mejores resultados funcionales y mayores tasas de revascularización angiográfica, pero no hubo diferencias significativas en la hemorragia intracraneal sintomática o mortalidad por cualquier causa a los 90 días.
el trabajo
Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, et al.
Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis.
JAMA. 2015;314(17):1832-1843. doi:10.1001/jama.2015.13767