Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tienen un mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los estudios han sido de tamaño limitado, no informaron todos los eventos trombóticos y se centraron en pacientes con enfermedad grave hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Evaluamos la incidencia y los factores de riesgo de eventos trombóticos venosos y arteriales en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 en un gran sistema de salud que consta de 4 hospitales en la ciudad de Nueva York.
Métodos: este estudio incluyó a pacientes consecutivos de al menos 18 años, ingresados en un hospital afiliado a NYU Langone Health entre el 1 de marzo y el 17 de abril de 2020, que dieron positivo para SARS-CoV-2) usando la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rt-PCR) del esputo del paciente o hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Medicina Grossman de la NYU, que renunció a la necesidad de un consentimiento informado.
La detección de eventos trombóticos no fue estandarizada. Los diagnósticos se realizaron durante la atención clínica de rutina. Los eventos trombóticos incluyeron tanto los venosos (trombosis venosa profunda [TVP] y embolia pulmonar [EP]) como arteriales (infarto de miocardio [IM], accidente cerebrovascular isquémico [ACV] y otro tromboembolismo sistémico). Se usó anticoagulación en dosis bajas (profilaxis) en la mayoría de los pacientes. Como se describió anteriormente, una herramienta de procesamiento de lenguaje natural de código abierto llamada simpleNLP, con sensibilidad y especificidad superior al 95%, buscó en las notas clínicas y en los informes de radiología eventos trombóticos. Se realizaron revisiones de la historia clínica adicionales evaluando ecocardiogramas, diagnósticos presuntivos y códigos de diagnóstico para eventos trombóticos. Todos los hallazgos fueron confirmados por la revisión manual de la historia. La información de covariables se obtuvo durante la revisión de la historia clínica, y la mortalidad se definió como muerte hospitalaria o traslado a cuidados terminales, al 1º de junio de 2020.
Investigamos los factores de riesgo de eventos trombóticos y realizamos análisis de supervivencia de riesgo competitivos. Para el punto final de mortalidad, el riesgo competitivo fue el alta; para el punto final de la trombosis, los riesgos competitivos fueron la muerte o el alta. Se incluyeron variables en los modelos debido a su asociación conocida con el resultado de interés y las diferencias estadísticas en las pruebas multivariables, que incluyen edad, sexo, raza / etnia, índice de masa corporal, tabaquismo, comorbilidades y niveles de dímero-D. Los análisis estadísticos se realizaron con Rstudio (R versión 3.5.1). Una P de 2 colas <0,05 se consideró estadísticamente significativa.
Resultados: en 3334 pacientes consecutivos hospitalizados con COVID-19, la mediana de edad fue de 64 años (rango intercuartil, 51-75) años; el 39,6% eran mujeres. Cualquier evento trombótico (los pacientes podrían tener más de 1) ocurrió en 533 (16.0%) pacientes; 207 (6.2%) fueron venosos (3.2% EP y 3.9% TVP) y 365 (11.1%) fueron arteriales (1.6% de ACV isquémico, 8.9% de IM y 1.0% de tromboembolismo sistémico. Después del ajuste multivariable, la edad, el sexo, el origen étnico hispano, la enfermedad de las arterias coronarias, el IM previo y los niveles más altos de dímero D en la presentación hospitalaria se asociaron con un evento trombótico.
La mortalidad por todas las causas fue del 24.5% y fue mayor en aquellos con eventos trombóticos (43.2% vs 21.0%, P <.001). Después del ajuste multivariable, un evento trombótico se asoció independientemente con la mortalidad (razón de riesgo ajustada, 1.82; IC 95%, 1.54-2.15; P <.001). Tanto la trombosis venosa (razón de riesgo ajustada, 1.37; IC del 95%, 1.02-1.86; P = .04) como la arterial (razón de riesgo ajustada, 1.99; IC del 95%, 1.65-2.40; P <.001) se asociaron con la mortalidad ( P = .25 para interacción).
Entre 829 pacientes de la UCI, el 29.4% tuvo un evento trombótico (13.6% venoso y 18.6% arterial). Entre 2505 pacientes sin ingreso a UCI, el 11.5% tuvo un evento trombótico (3.6% venoso y 8.4% arterial).
Discusión: en pacientes con COVID-19 hospitalizados en un gran sistema de salud de la ciudad de Nueva York, ocurrió un evento trombótico en 16.0%. El nivel de dímero D en la presentación se asoció independientemente con eventos trombóticos, lo que es consistente con una coagulopatía temprana. Los estudios previos variaron con respecto a la incidencia precisa de trombosis; sin embargo, todos sugirieron un mayor riesgo en pacientes con COVID-19.3,4. Este análisis encontró variación según el entorno clínico y el tipo de evento de trombosis. Si bien se observa trombosis en otras infecciones agudas (p. ej., la prevalencia fue del 5,9% durante la pandemia de influenza de 2009), el riesgo trombótico parece mayor en COVID-19. La trombosis en pacientes con COVID-19 puede deberse a una tormenta de citoquinas, lesión hipóxica, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y / o aumento de la actividad plaquetaria. Este estudio tiene varias limitaciones. Se puede subestimar un diagnóstico de trombosis porque los estudios de imagen fueron limitados debido a preocupaciones de transmisión de infección o riesgo de muerte. El tipo de IM no se confirmó con cateterismo cardíaco. La práctica clínica cambió durante el período de estudio, con una mayor conciencia de los eventos trombóticos y el uso de anticoagulación, lo que puede afectar la incidencia de trombosis.
El artículo original:
Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S, Iturrate E, Hochman J, Berger JS. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. JAMA. Published online July 20, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13372
Disponible en: https://bit.ly/3eHrzbO