¿Un aumento de la dosis de corticoides inhalados puede abortar las exacerbaciones asmáticas?

Dos ensayos clínicos estudian el efecto de aumentar cuatro o cinco veces la dosis de glucocorticoides frente a los primeros síntomas de crisis, hallando un efecto modesto en adolescentes y adultos, y ningún beneficio en los niños.

New England Journal of Medicine, 3 de marzo de 2018

1) Cuadruplicar la dosis de glucocorticoides inhalados en adolescentes y adultos

Antecedentes: las exacerbaciones del asma son aterradoras para los pacientes y ocasionalmente son fatales. Estudiamos si un plan para que los pacientes controlen su asma (plan de autocontrol), que incluye una cuadruplicación temporal de la dosis de glucocorticoides inhalados cuando el control del asma comienza a deteriorarse, reduce la incidencia de exacerbaciones de asma severas en adultos y adolescentes.

Métodos: llevamos a cabo un ensayo pragmático, no ciego, aleatorizado en el que participaron adultos y adolescentes con asma que estaban recibiendo glucocorticoides inhalados, con o sin terapia complementaria, y que habían tenido al menos una exacerbación en los 12 meses previos. Comparamos un plan de autocontrol que incluía un aumento en la dosis de glucocorticoides inhalados por un factor de 4 (grupo cuadruplicado) con el mismo plan pero sin dicho aumento (grupo no cuadruplicado), durante un período de 12 meses. El resultado primario fue el momento de una primera exacerbación grave del asma, definida como la que requiere tratamiento con glucocorticoides sistémicos o una consulta de atención médica no programada para el asma.

Resultados: se aleatorizaron 1.922 participantes, de los cuales 1871 se incluyeron en el análisis primario. El número de participantes que tuvieron una exacerbación de asma grave en el año posterior a la aleatorización fue de 420 (45%) en el grupo cuadruplicado en comparación con 484 (52%) en el grupo no cuadruplicado, con una razón de riesgo ajustada para el tiempo hasta primera exacerbación grave de 0,81 (IC95% 0,71 a 0,92, p = 0,002). La tasa de efectos adversos, que se relacionaron principalmente con los efectos locales de los glucocorticoides inhalados, fue mayor en el grupo cuadruplicado que en el no cuadruplicado.

Conclusiones: en este ensayo con adultos y adolescentes con asma, un plan personalizado de autocuidado que incluyó una cuadruplicación temporal de la dosis de glucocorticoides inhalados cuando el control del asma comenzó a deteriorarse resultó en menos exacerbaciones de asma severas que en un plan en el que no se aumentó la dosis.

El artículo original:

McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med March 3, 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1714257

Disponible en: http://bit.ly/2FfmMkW

2) Quintuplicar la dosis de glucocorticoides inhalados en niños

Antecedentes: las exacerbaciones del asma ocurren con frecuencia a pesar del uso regular de terapias que controlan el asma, como los glucocorticoides inhalados. Los médicos comúnmente aumentan las dosis de glucocorticoides inhalados en los primeros signos de pérdida del control del asma. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y eficacia de esta estrategia en niños son limitados.

Métodos: se estudiaron 254 niños, de 5 a 11 años de edad, que tenían asma persistente leve a moderada y habían tenido al menos una exacerbación de asma tratada con glucocorticoides sistémicos en el año anterior. Los niños fueron tratados durante 48 semanas con glucocorticoides inhalados de mantenimiento en dosis bajas (propionato de fluticasona a una dosis de 44 μg por inhalación, dos inhalaciones dos veces al día) y fueron asignados aleatoriamente para continuar la misma dosis (grupo de dosis baja) o usar una dosis quíntuple (grupo de dosis alta, fluticasona a una dosis de 220 μg por inhalación, dos inhalaciones dos veces al día) durante 7 días a los primeros signos de pérdida del control del asma ("zona amarilla"). El tratamiento fue proporcionado de forma doble ciego. El resultado primario fue la tasa de exacerbaciones de asma severas tratadas con glucocorticoides sistémicos.

Resultados: la tasa de exacerbaciones graves de asma tratadas con glucocorticoides sistémicos no difirió significativamente entre los grupos (0,48 exacerbaciones por año en el grupo de dosis alta y 0,37 exacerbaciones por año en el grupo de dosis baja, tasa relativa 1,3 (IC95% 0,8- 2.1; P = 0.30). El tiempo hasta la primera exacerbación, la tasa de fracaso del tratamiento, los puntajes de síntomas y el uso de albuterol durante los episodios de zona amarilla no difirieron significativamente entre los grupos. La exposición total a glucocorticoides fue 16% mayor en el grupo de dosis alta que en el grupo de dosis baja. La diferencia en el crecimiento lineal entre el grupo de dosis alta y el grupo de dosis baja fue de -0.23 cm por año (P = 0.06).

Conclusiones: en niños con asma persistente leve a moderada tratados diariamente con glucocorticoides inhalados, el quintuplicar la dosis en los primeros signos de pérdida del control del asma no redujo la tasa de exacerbaciones de asma severas ni mejoró otros resultados de asma y podría estar asociado con un crecimiento lineal disminuido.

El artículo original:

Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med, March 3, 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1710988

Disponible en: http://bit.ly/2D4WUSJ