Un enfoque basado en la evidencia para la vacunación contra la COVID-19

En los últimos cinco años, Estados Unidos ha avanzado hacia un programa anual de refuerzo de la vacuna contra la Covid-19. Cada otoño, se desarrollan vacunas de refuerzo contra la Covid-19, junto con las vacunas contra la influenza estacional, y se recomiendan para todos los estadounidenses. En comparación con las políticas de vacunación de todas las naciones europeas, la política estadounidense ha sido la más agresiva.

Mientras que todas las demás naciones de altos ingresos limitan las recomendaciones de vacunas a los adultos mayores (normalmente los mayores de 65 años) o a aquellos con alto riesgo de padecer Covid-19 grave, Estados Unidos ha adoptado un marco regulatorio único para todos y ha otorgado una amplia autorización de comercialización a todos los estadounidenses mayores de 6 meses.

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Si bien el rápido desarrollo de múltiples vacunas contra la Covid-19 en 2020 representa un logro científico, médico y regulatorio importante, el beneficio de la dosis repetida, en particular entre personas de bajo riesgo que pueden haber recibido previamente múltiples dosis de vacunas contra la Covid-19, haber tenido múltiples infecciones por Covid-19, o ambas cosas, es incierto. El pueblo estadounidense, así como muchos proveedores de atención médica, siguen sin estar convencidos.

En las últimas dos temporadas, la aceptación de la dosis de refuerzo anual contra la Covid-19 ha sido baja, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Menos del 25% de los estadounidenses recibieron dosis de refuerzo cada año, desde menos del 10% de los niños menores de 12 años en la temporada 2024-2025 hasta el 50% de los adultos mayores de 75 años. Incluso los trabajadores de la salud siguen siendo reticentes, y menos de un tercio participó en el programa de refuerzo de otoño de 2023-2024. Incluso puede haber un efecto dominó: la confianza pública en la vacunación en general ha disminuido, lo que ha resultado en una renuencia a vacunar que está afectando incluso a programas de inmunización vitales como el de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR), que se ha establecido claramente como segura y altamente efectiva. En los últimos años, la reducción de las tasas de vacunación contra el sarampión (MMR) ha sido una preocupación creciente y ha contribuido a enfermedades graves y muertes por sarampión.

En este contexto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) busca brindar orientación y fomentar la generación de evidencia. En el futuro, la FDA adoptará el siguiente marco regulatorio de vacunación contra la COVID-19: Con base en la inmunogenicidad (prueba de que una vacuna puede generar títulos de anticuerpos en las personas), la FDA anticipa que podrá hacer evaluaciones favorables de beneficio-riesgo para los adultos mayores de 65 años y para todas las personas mayores de 6 meses con uno o más factores de riesgo que las ponen en alto riesgo de sufrir resultados graves de COVID-19, como lo describen los CDC. Para todas las personas sanas (aquellas sin factores de riesgo de padecer Covid-19 grave) entre 6 meses y 64 años, la FDA anticipa la necesidad de contar con datos de ensayos controlados y aleatorios que evalúen los resultados clínicos antes de que se puedan otorgar las solicitudes de licencia de productos biológicos. En la medida de lo posible, al aprobar una vacuna contra la Covid-19 para grupos de alto riesgo, la FDA alentará a los fabricantes a realizar ensayos controlados aleatorios en la población de adultos sanos como parte de su compromiso posterior a la comercialización.

Dado que existe un equilibrio global sobre las dosis de refuerzo anuales para el grupo de edad de 50 a 64 años, afirmamos que se trata de una población ideal para ensayos futuros. El criterio de valoración principal preferido por la FDA en estos ensayos será la Covid-19 sintomática, con especial atención a varios criterios de valoración secundarios: Covid-19 grave, hospitalización y muerte. Los cálculos del tamaño de la muestra deben apuntar a demostrar que las vacunas reducen la incidencia del criterio de valoración principal con un límite de intervalo de confianza inferior que idealmente sea superior al 30%. No se debe excluir a las personas que tuvieron Covid-19 durante el último año, ya que se necesita evidencia para el estadounidense promedio. El seguimiento debe extenderse por un mínimo de 6 meses para garantizar que persistan los resultados iniciales de la dosis de refuerzo. El grupo de control podría recibir un placebo salino, para permitir la documentación del perfil completo de eventos adversos. En último término, estos estudios por sí solos pueden brindar garantías de que la estrategia estadounidense de repetir las dosis de refuerzo a perpetuidad está basada en evidencia.

Nuevo marco regulatorio de la FDA para la vacunación contra la Covid-19

Cabe señalar que la política de la FDA equilibra valores que compiten entre sí: en primer lugar, nuestra aceptación de los puntos finales inmunológicos garantiza que podamos brindar una aprobación oportuna a una amplia población. La gama de enfermedades en la definición de los CDC de alto riesgo de enfermedad grave es amplia, e incluye la obesidad e incluso problemas de salud mental como la depresión. Las estimaciones sugieren que entre 100 y 200 millones de estadounidenses tendrán acceso a las vacunas de esta manera. En segundo lugar, nuestra política también equilibra la necesidad de evidencia. Simplemente no sabemos si una mujer sana de 52 años con un IMC normal que ha tenido Covid-19 tres veces y ha recibido seis dosis previas de una vacuna contra la Covid-19 se beneficiará de la séptima dosis. Esta política completará la generación de evidencia muy necesaria. En tercer lugar, nuestro estudio posterior a la comercialización propuesto no excluye la realización de estudios aleatorios adicionales, en particular estudios en poblaciones pediátricas. Cabe destacar que la evidencia actual sugiere un riesgo mayor en niños muy pequeños (<4 años) que en niños mayores; Sin embargo, estos riesgos siguen siendo inferiores a los de los adultos de 65 años o más y similares a los de los adultos de 50 a 64 años, un área de equilibrio global. Como siempre, la FDA evaluará cada solicitud individual y evaluará el equilibrio entre beneficios y riesgos de cada presentación regulatoria.

La COVID-19 se diferencia de la gripe en varios aspectos. En primer lugar, el virus SARS-CoV-2 ha experimentado una evolución mutacional diferente a la de la gripe; la inmunidad inducida por la vacuna contra la COVID-19 puede no requerir actualizaciones anuales para obtener los resultados de salud más significativos desde el punto de vista clínico, pero tal vez pueda ser desencadenada por un cambio antigénico significativo (shifting). En segundo lugar, la transmisión del Covid-19 es estival, lo que puede facilitar la realización de estudios aleatorios que sigan aplicándose en periodos de tiempo futuros. En tercer lugar, la inmunidad natural contra la Covid-19 contra una enfermedad grave parece sólida.

La nueva filosofía de la FDA sobre el Covid-19 representa un equilibrio entre flexibilidad regulatoria y un compromiso con la ciencia de referencia. La FDA aprobará vacunas para personas de alto riesgo y, al mismo tiempo, exigirá datos sólidos y de referencia sobre personas de bajo riesgo. Estos ensayos clínicos orientarán las futuras orientaciones de la FDA, pero lo que es más importante, proporcionarán información que los proveedores de atención médica y el pueblo estadounidense necesitan desesperadamente.

El artículo original:

Prasad V & Makary MA. An Evidence-Based Approach to Covid-19 Vaccination. N Engl J Med, May 20, 2025. DOI: 10.1056/NEJMsb2506929

Disponible en: https://n9.cl/tl3llp