Un marco para el análisis de errores de comunicación en la atención sanitaria
La ayuda cognitiva y la herramienta de marco desarrolladas en este estudio se pueden utilizar en cualquier entorno de atención médica para identificar y clasificar fallas de comunicación y mitigar riesgos potenciales que contribuyan a eventos de seguridad. J Patient Saf. 1 de marzo de 2025
Objetivos:
El objetivo de este estudio fue desarrollar un método sistemático para identificar y clasificar los diferentes tipos de fallos de comunicación que provocan incidentes de seguridad del paciente. Nuestro objetivo fue desarrollar una hoja de códigos taxonómicos para identificar errores de comunicación y proporcionar una herramienta marco para clasificar los tipos de errores de comunicación.
Métodos:
Este estudio observacional utilizó el método Delphi para desarrollar una hoja de códigos de taxonomía que identifica los errores de comunicación reportados en las bases de datos de seguridad del paciente de la Administración de Salud de Veteranos entre abril de 2018 y marzo de 2021. También utilizamos el Procesamiento del Lenguaje Natural para crear una herramienta marco que clasifique los nueve tipos de errores de comunicación utilizando esta taxonomía. Finalmente, se realizó un análisis para identificar las ubicaciones clínicas afectadas.
Resultados:
Identificamos 9 tipos de fallos de comunicación que afectaron los resultados clínicos utilizando la hoja de códigos de taxonomía desarrollada. Los 3 errores principales se relacionaron con el incumplimiento de los procedimientos operativos estándar del centro (993, 37,6%), seguido de los errores escritos (p. ej., documentación poco clara o lenguaje no sencillo) (587, 22,3%) y la falta de comunicación (347, 13,2%). Las categorías restantes de tipos de comunicación son electrónica (253, 9,6%), verbal (205, 7,8%), de transferencia (124, 4,7%), visual (76, 2,9%), de escucha (41, 1,6%) y no verbal (12, 0,5%). Se desarrolló una herramienta cognitiva para demostrar el método paso a paso para usar la herramienta del marco para clasificar los errores de comunicación.
Conclusiones:
La ayuda cognitiva y la herramienta de marco desarrolladas en este estudio se pueden utilizar en cualquier entorno de atención médica para identificar y clasificar fallas de comunicación y mitigar riesgos potenciales que contribuyan a eventos de seguridad.
El estudio
Bender JA, Thiyagarajan S, Morrish W, Mims M, Yackel EE. A Framework for the Analysis of Communication Errors in Health Care. J Patient Saf. 2025 Mar 1;21(2):69-81. doi: 10.1097/PTS.0000000000001303.
Disponible en https://n9.cl/xgtmc