Uso de agonistas parciales del receptor de nicotina para dejar de fumar.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 12 de mayo de 2016

 Antecedentes
Los agonistas parciales de los receptores de nicotina pueden ayudar a las personas a dejar de fumar por una combinación de mantener niveles moderados de dopamina para contrarrestar los síntomas de abstinencia (actúando como un agonista) y la reducción de la satisfacción de fumar (actuando como un antagonista).

 Objetivos
Revisar la eficacia de los agonistas parciales del receptor de nicotina, incluyendo la vareniclina y la citisina, para el abandono del hábito de fumar.

Métodos de búsqueda
En el registro especializado del Grupo Cochrane Adicción al Tabaco de ensayos, se realizaron búsquedas usando los términos ( 'citisina "o" Tabex' o 'dianicline "o" vareniclina "o" receptor de nicotina agonista parcial') en el título o el resumen, o como palabras clave. El registro se compila a partir de búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y utilizando términos MeSH y de texto libre para identificar los ensayos controlados de intervenciones para dejar de fumar y para la prevención. Se estableció contacto con los autores de los informes de los ensayos para obtener información adicional cuando fuere necesario. La última actualización del registro especializado fue en mayo de 2015, aunque se han incluido algunas pruebas clave publicadas después de esta fecha. También se realizaron búsquedas en línea registros de ensayos clínicos.

 Criterio de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el fármaco de tratamiento con placebo. También se incluyeron estudios con comparaciones con parches de nicotina y bupropion cuando estuvieran disponibles. Se excluyeron los ensayos que no informaron un período de seguimiento mínimo de seis meses desde el inicio del tratamiento.

 
Recopilación y análisis de datos
Se extrajeron datos sobre el tipo de participantes, dosis y duración del tratamiento, variables principales, el procedimiento de asignación al azar, la ocultación de la asignación y el grado de seguimiento.
La variable principal fue el segumiento más largo de la abstinencia de fumar. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia, y se prefirieron las tasas bioquímicamente validadas, cuando estaban disponibles. Cuando se considero apropiado, se agruparon las razones de riesgo (RR), utilizando el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel.

 
Resultados principales
Dos ensayos de citisina (937 personas) encontraron que más participantes que tomaron citisina dejaron de fumar en comparación con el placebo en el seguimeito más lejano realizado, con una razón de riesgo (RR) de 3,98 (95% de intervalo de confianza (IC) 2,01 a 7,87; evidencia de baja calidad). Un ensayo reciente que comparó citisina con TSN en 1310 personas encontró un beneficio para la citisina a los seis meses (RR 1,43; IC del 95%: 1,13 a 1,80).
Un ensayo de dianicline (602 personas) no encontró evidencia de eficacia (RR 1,20; IC del 95%: 0,82 a 1,75). Este fármaco ya no está en desarrollo.

Se identificaron 39 ensayos que evaluaron la vareniclina, 27 de los cuales han contribuido al análisis primario (vareniclina versus placebo). Cinco de estos ensayos también incluyeron un brazo de tratamiento con bupropión. Ocho ensayos compararon la vareniclina con terapia de sustitución de nicotina (TSN). Nueve estudios evaluaron variaciones en las dosis de vareniclina, y 13 probaron el uso subgrupos de pacientes de enfermedades específicas. Los estudios incluidos cubrieron 25,290 11,801 participantes, de los cuales utilizan la vareniclina.

El RR agrupado de abstinencia continua o sostenida a los seis meses o más para la vareniclina en dosis estándar versus placebo fue 2,24 (IC del 95%: 2,06 a 2.43; 27 ensayos, 12.625 personas; evidencia de alta calidad). La vareniclina en dosis más bajas o variables también demostró ser eficaz, con un RR de 2,08 (IC del 95%: 1,56 a 2,78; 4 ensayos, 1266 personas). El RR combinado de vareniclina contra el bupropión a los seis meses fue de 1,39 (IC del 95% 1,25 a 1,54; 5 ensayos, 5877 personas, evidencia de alta calidad). El RR de vareniclina frente TSN para la abstinencia a las 24 semanas fue de 1,25 (IC del 95%: 1,14 a 1,37; 8 ensayos, 6264 personas; pruebas de calidad moderada). Cuatro ensayos que probaron el uso de vareniclina más allá del régimen estándar de 12 semanas encontraron que el fármaco es bien tolerado durante el uso a largo plazo.

 El número necesario a tratar con vareniclina para lograr un resultado beneficioso adicional, basado en la tasa de control de medias ponderada, fue de 11 (IC del 95%: 9 a 13). El efecto adverso más frecuente de la vareniclina fueron las náuseas, que era su mayoría de leves a moderados niveles y por lo general disminuyeron con el tiempo. Nuestro análisis de los eventos adversos graves que ocurren durante o después del tratamiento activo sugiere que puede haber un aumento del 25% en el riesgo de eventos adversos graves entre las personas que usan vareniclina (RR 1,25; IC del 95%: 1,04 a 1,49; 29 ensayos, 15.370 personas; evidencia de alta calidad). Estos eventos incluyen comorbilidades tales como infecciones, cánceres y lesiones, y la mayoría fueron considerados por los autores de los ensayos no estar relacionado con los tratamientos. También hay evidencia de mayores pérdidas de seguimiento en los grupos de control en comparación con los grupos de intervención, que conduce a una probable subestimación de la verdadera tasa de reacciones adversas graves entre los controles.

 Las primeras preocupaciones acerca de una posible asociación entre la vareniclina y estado de ánimo deprimido, agitación y conducta o ideación suicida llevaron a la adición de una caja de alerta para el etiquetado en 2008. Sin embargo, posteriores estudios de cohorte observacional y meta-análisis no han confirmado estos temores, y los hallazgos del ensayo EAGLES no apoyan una relación causal entre la vareniclina y los trastornos neuropsiquiátricos, incluyendo ideación suicida y comportamiento suicida. La evidencia no es concluyente, sin embargo, en las personas con trastornos psiquiátricos pasados o actuales. También se han planteado que la vareniclina puede aumentar ligeramente los eventos cardiovasculares en personas que ya están en mayor riesgo de estas enfermedades. La evidencia actual no apoya ni refuta dicha asociación, pero estamos a la espera de los resultados del ensayo CATS, que debe establecer si es o no es una preocupación válida.

Conclusiones de los autores
La citisina aumenta las posibilidades de dejar de fumar, aunque las tasas de abandono absolutos fueron modestas en dos ensayos recientes. La vareniclina en dosis estándar aumenta las posibilidades de éxito para dejar de fumar a largo plazo entre dos y tres veces en comparación con los intentos de dejar de fumar sin ayuda farmacológica. Regímenes de dosis más bajas también confieren beneficios para dejar de fumar, al tiempo que reduce la incidencia de eventos adversos. Más participantes abandonan con éxito con vareniclina que con bupropión o con TSN. Evidencia limitada sugiere que la vareniclina puede tener un papel que desempeñar en la prevención de recaídas. El efecto adverso más frecuente registrado de la vareniclina fueron las náuseas, pero en su mayoría de leves a moderadas y con tendencia a disminuir con el tiempo. Los primeros informes de posibles vínculos con ideación suicida y el comportamiento no han sido confirmados por la investigación actual.
Los ensayos futuros de citisina pueden probar regímenes extendidos y apoyo conductual más intensivo.

 el trabajo

 Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub7.

 en http://bit.ly/1ThVc5N