Uso de corticoides guiado por el recuento de eosinófilos en las exacerbaciones de la EPOC

Resumen

Antecedentes: se recomienda el uso de glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); sin embargo, existe un mayor daño asociado con su uso. Nuestra hipótesis es que el uso de terapia con prednisolona oral dirigida por biomarcadores de eosinófilos en el momento de una exacerbación de la EPOC fue eficaz para reducir el uso de prednisolona sin afectar los resultados adversos.

Métodos: el estudio de exacerbaciones agudas y respuesta (STARR2) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 14 consultorios de atención primaria en el Reino Unido. Se incluyeron adultos (edad ≥40 años), fumadores actuales o exfumadores (con un historial de tabaquismo de al menos 10 paquetes-año) con un diagnóstico de EPOC, definida como una relación FEV1/capacidad vital forzada posbroncodilatador inferior a 0. 7 registrada previamente por el médico de atención primaria, y antecedentes de al menos una exacerbación en los 12 meses previos que requirieron corticoides sistémicos, con o sin antibióticos. Todo el personal del estudio y los participantes estaban cegados a la asignación al grupo de estudio y a la asignación al tratamiento. Los participantes fueron asignados al azar (1:1) a un tratamiento guiado por los eosinófilos en sangre (TGE; recibir 30 mg de prednisolona oral una vez al día si el recuento de eosinófilos era alto [≥2%] o placebo si el recuento de eosinófilos era bajo [<2%]) o al tratamiento de atención estándar (TAE; recibir prednisolona 30 mg una vez al día, independientemente del resultado de eosinófilos en el lugar de atención). El tratamiento se prescribió durante 14 días y todos los pacientes también recibieron antibióticos. El resultado primario fue la tasa de fracaso del tratamiento, definida como cualquier necesidad de retratamiento con antibióticos o esteroides, hospitalización por cualquier causa o muerte, evaluada a los 30 días después de la exacerbación en la población por intención de tratar modificada. Los participantes fueron elegibles para una nueva aleatorización en caso de nuevas exacerbaciones (con un máximo de cuatro exacerbaciones por participante). Se realizó un análisis de seguridad en todos los participantes asignados al azar. Aunque se diseñó como un ensayo de superioridad, después de identificar un error en el código de aleatorización antes del bloqueo de datos, el estudio se convirtió para mostrar no inferioridad. Se definió como margen de no inferioridad un margen superior de 1,105 para el IC del 95%. Este estudio fue registrado en EudraCT, 2017-001586-24, y está completo.

Hallazgos: entre el 6 de noviembre de 2017 y el 30 de abril de 2020, se reclutaron 308 participantes de 14 consultorios generales. Hubo 144 exacerbaciones (73 en el grupo TGE y 71 en el grupo TAE) de 93 participantes (edad media 70 años [rango 46-84] y porcentaje medio previsto de FEV1 60,9 % [DE 19,4]; 52 [56 %] hombres y 41 [44%] mujeres; no se recopilaron datos étnicos]) se incluyeron en el análisis por intención de tratar modificado. Hubo 14 (19%) fracasos del tratamiento a los 30 días posteriores a la exacerbación en el grupo TGE y 23 (32%) en el grupo TAE; encontramos un gran efecto estimado no significativo entre TGE y TAE (RR 0,60 [IC 95% 0,33–1,04]; p = 0,070) en la reducción de los fracasos del tratamiento después de una exacerbación de la EPOC. El análisis de no inferioridad apoyó que TGE no era inferior a TAE. En el grupo de TGE se evitó la prescripción de corticoides en el 33% de las exacerbaciones. La frecuencia de eventos adversos fue similar entre los grupos de estudio; glucosuria (2/102 [2%] en el grupo TGE y 1/101 [1%] en el grupo TAE) e ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC (2/102 [2%] en el grupo TGE y 1/101 [1%] en el grupo TAE) fueron los dos eventos adversos más comunes en ambos grupos. No se produjeron muertes en el estudio.

Interpretación: la terapia con prednisolona dirigida a eosinófilos en sangre en el momento de una exacerbación aguda de la EPOC no es inferior a la atención estándar y puede usarse para reducir de manera segura el uso de glucocorticoides sistémicos en la práctica clínica.

Financiación: Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención.

El artículo original:

Ramakrishnan S, Jeffers H, Langford-Wiley B, et al. Blood eosinophil-guided oral prednisolone for COPD exacerbations in primary care in the UK (STARR2): a non-inferiority, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised controlled trial. The Lancet respiratory Medicine November 01, 2023. DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00298-9

Disponible en: https://n9.cl/3bslj