El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados con COVID-19 es un problema emergente. Recientes series de casos informan de un 25% y un 27% de casos de tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes con neumonía grave por COVID-19 (en una de ellas los pacientes recibieron tromboprofilaxis según el protocolo local), y los documentos de consenso y los sumarios de evidencia consultados sugieren la utilización de medidas de profilaxis de TEV (tromboprofilaxis farmacológica y/o mecánica) en los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave.
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Sin embargo, salvo el comentario en el documento de consenso italiano, no se han identificado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso que aborden el manejo del paciente ambulatorio y hagan mención a la indicación de tromboprofilaxis en algunos de estos pacientes.
La búsqueda en los recursos disponibles tampoco localiza informes o series de casos que describan esta situación clínica; no obstante, en una revisión narrativa se plantea la necesidad de identificar a los pacientes con alto riesgo de TEV, independientemente de que estén hospitalizado o en régimen ambulatorio y se propone valorar una tromboprofilaxis farmacológica temprana y prolongada con HBPM.
En cuanto a la indicación de tromboprofilaxis en el domicilio tras el alta hospitalaria, además del documento de consenso italiano, localizamos un documento de consenso elaborado por el Servicio de Salud del Principado de Asturias sobre el seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta. En él encontramos que:
“En la COVID-19 severa, se han descrito un patrón característico de elevación del dímero D y fibrinógeno, por las que en pacientes ingresados en plantas de hospitalización se suele indicar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), a las dosis habituales, que pueden elevarse en ciertas circunstancias. No está claramente establecido el riesgo de enfermedad tromboembólica al alta en pacientes con COVID-19. En pacientes que no hayan desarrollado enfermedad tromboembólica venosa durante su ingreso, continuarán en su domicilio con la misma tromboprofilaxis que tuvieran pautada en el hospital durante al menos 7 días. Se considerará mantener por más tiempo, a dosis habitualmente profiláctica, en pacientes con inmovilidad prolongada, especialmente con factores de riesgo basales de enfermedad tromboembólica. Se recomendará deambulación y ejercicios de piernas y pies.”
En una revisión narrativa sobre la actuación después de la fase aguda de la COVID-19, en base a la información del documento anterior, define los posibles escenarios que podemos encontrar en Atención Primaria y las recomendaciones de actuación en cada uno de ellos:
- No se requeriría tratamiento profiláctico en pacientes sin anticoagulación previa a la infección y que durante la infección por la COVID-19 no ha presentado alteración de coagulación ni riesgo trombótico asociado.
- En pacientes sin tratamiento anticoagulante previo a la infección pero que se considera paciente de riesgo trombótico por la infección de la COVID-19, se pautaría HBPM a dosis profilácticas durante el ingreso y se continuaría al alta por un tiempo que oscila entre 7-15 días y un mes (a tener en cuenta la situación individual de cada paciente con respecto a la inmovilización).
- En pacientes con tratamiento anticoagulante previo (fibrilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) y con infección por la COVID-19 sin alteración de la coagulación ni riesgo trombótico añadido, se debería tener en cuenta si se ha realizado tratamiento con fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento anticoagulante (COVID-19 Drug Interactions) y los pacientes recibirían tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas hasta fin de la interacción farmacológica, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos administrados (la azitromicina tiene una vida media de hasta 72 horas, la cloroquina 5 días y la hidroxicloroquina hasta 40 días; en el lopinavir/ritonavir es de 6 horas y el tocilizumab de 6 días).
- En pacientes con tratamiento anticoagulante previo (fibrilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) y con infección por la COVID-19 con alteración de la coagulación o riesgo trombótico se continuaría el tratamiento con HBPM tras el alta (al igual que en el punto 2), pero también habría que valorar las interacciones farmacológicas antes de volver a instaurar el tratamiento anticoagulante que tomaba previamente.
El artículo original:
Murcia Salud. Uso de heparina en paciente ambulatorio con COVID-19 no grave. Preevid [Internet. Publicado el 17 de abril de 2020]. http://www.murciasalud.es/preevid/23616
Disponible en: https://bit.ly/34Snu0V