Uso de una presión positiva espiratoria final más baja en pacientes ventilados

Resumen

Importancia: no está claro si la ventilación invasiva puede utilizar una presión espiratoria final positiva (PEEP) más baja en pacientes críticamente enfermos sin síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Objetivo: determinar si una estrategia de PEEP menor no es inferior a una estrategia de PEEP mayor con respecto a la duración de la ventilación mecánica a los 28 días.

Diseño, entorno y participantes: ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad realizado entre el 26 de octubre de 2017 y el 17 de diciembre de 2019 en 8 unidades de cuidados intensivos (UCI) en los Países Bajos entre 980 pacientes sin SDRA que se espera que no sean extubados dentro de las 24 horas posteriores al inicio de ventilación. El seguimiento final se realizó en marzo de 2020.

Intervenciones: los participantes fueron asignados al azar para recibir ventilación invasiva utilizando PEEP más baja, que consiste en el nivel más bajo de PEEP entre 0 y 5 cm H2O (n = 476), o una PEEP más alta, que consiste en un nivel de PEEP de 8 cm H2O (n = 493).

Resultados y medidas principales: el resultado primario fue el número de días sin ventilador al día 28, con un margen de no inferioridad para la diferencia en los días sin ventilador al día 28 de −10%. Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI; UCI, hospital y mortalidad a los 28 y 90 días; desarrollo de SDRA, neumonía, neumotórax, atelectasia grave, hipoxemia grave o necesidad de terapias de rescate para la hipoxemia; y días con uso de vasopresores o sedantes.

Resultados: entre los 980 pacientes que fueron aleatorizados, 969 (99%) completaron el ensayo (mediana de edad, 66 [rango intercuartílico {IQR}, 56-74] años; 246 [36%] mujeres). El día 28, 476 pacientes del grupo de PEEP inferior tenían una mediana de 18 días sin ventilador (IQR, 0-27 días) y 493 pacientes del grupo de PEEP más alto tenían una mediana de 17 días sin ventilador (IQR, 0- 27 días) (proporción media, 1,04; IC95%, 0,95-∞; P = 0,007 para la no inferioridad), y el límite inferior del IC95% estaba dentro del margen de no inferioridad. La aparición de hipoxemia grave fue del 20,6% frente al 17,6% (cociente de riesgos, 1,17; IC95% 0,90-1,51; p = 0,99) y la necesidad de una estrategia de rescate fue del 19,7% frente al 14,6% (cociente de riesgos, 1,35; IC95% 1,02-1,79; p ajustada = 0,54) en pacientes de los grupos de PEEP inferior y superior, respectivamente. La mortalidad a los 28 días fue del 38,4% frente al 42,0% (índice de riesgo, 0,89; IC95% 0,73-1,09; p = 0,99) en los pacientes de los grupos de PEEP más baja y más alta, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas en otros resultados secundarios.

Conclusiones y relevancia: entre los pacientes en la UCI sin SDRA que se esperaba que no fueran extubados dentro de las 24 horas, una estrategia de PEEP más baja no fue inferior a una estrategia de PEEP más alta con respecto al número de días sin ventilador en el día 28. Estos hallazgos apoyan la uso de PEEP más baja en pacientes sin SDRA.

Registro de ensayos ClinicalTrials.gov Identificador: NCT03167580

El artículo original:

Writing Committee and Steering Committee for the RELAx Collaborative Group. Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online December 09, 2020. doi:10.1001/jama.2020.23517

Disponible en: https://bit.ly/37hdx0c