Uso excesivo de levotiroxina: tiempo de cambiar la tendencia

Los autores analizan el aumento desmesurado del uso de levotiroxina, especialmente en el tratamiento de hipotiroidismo subclínico, y alertan sobre el potencial de daños de esa práctica.

Lancet Diabetes & Endocrinology, 28 de octubre de 2016

A pesar de la prevalencia bastante baja (alrededor del 0,2-2,0%) y la incidencia estable de hipotiroidismo clínico, el uso de levotiroxina está aumentando. En Estados Unidos, el número de prescripciones de levotiroxina aumentó de 97 millones en 2007 a 120 millones en 2014 y en el Reino Unido de 2,8 millones en 1998 a 19 millones en 2007 y a 29 millones en 2014. La levotiroxina se ha convertido en la droga más prescrita en los EE. UU. y la tercera droga más prescrita en el Reino Unido.

¿Qué factores están impulsando la prescripción y el posible uso excesivo de levotiroxina? ¿Cuál es la evidencia? ¿Y qué se puede hacer para mejorar la calidad de la prescripción de levotiroxina?

El hipotiroidismo subclínico afecta hasta el 12% de la población adulta o alrededor de 1.000 millones de adultos en todo el mundo. Algunas pruebas apoyan el uso de levotiroxina para mejorar los eventos cardiovasculares, la calidad de vida y la función cognitiva en pacientes con hipotiroidismo subclínico, pero la evidencia del beneficio es escasa. Sin embargo, las guías indican tratamiento con levotiroxina para las personas con hipotiroidismo subclínico con TSH de 10 mUI/L o más y personas con TSH entre 5,5 mUI/L y 10 mUI/L que tienen síntomas atribuibles al hipotiroidismo, autoanticuerpos positivos o enfermedad cardiovascular. En consecuencia, nueve de cada diez mujeres con hipotiroidismo subclínico con una concentración de hormona estimulante de la tiroides entre 5,5 mIU/L y 10 mIU/L podrían recibir levotiroxina. Como resultado, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico no tratado en Noruega ha disminuido en 64 % en mujeres y 54% en hombres entre 1995-97 y 2006-08. Adicionalmente, se prescribió levotiroxina 1,3 veces más en 2009 que en 2001 en el Reino Unido con una concentración de TSH de 10,0 mUI/L o menos, y el 31% de los pacientes tratados en esta cohorte tenían una concentración de TSH de 10 mUI/L o menos, valores normales de tiroxina y ningún síntoma de hipotiroidismo o factores de riesgo cardiovascular anormales.

Piel seca, pérdida de cabello, estreñimiento, mialgia, fatiga, irregularidades menstruales, baja energía y aumento de peso son todos síntomas de difícil diagnóstico pero no específicos de hipotiroidismo subclínico o franco. La probabilidad de hipotiroidismo en la presencia de uno de estos síntomas es de alrededor del 10%. De hecho, el 20-25% de las personas con niveles normales de hormona tiroidea informan de uno o dos síntomas relacionados con el hipotiroidismo. Por lo tanto, los síntomas pueden no identificar de manera fiable a aquellos que pueden beneficiarse del tratamiento con levotiroxina. Falta evidencia que apoye el tratamiento con levotiroxina para pacientes con hipotiroidismo subclínico con síntomas no específicos. En casos seleccionados, los pacientes y los médicos podrían considerar un breve ensayo terapéutico con levotiroxina con el objetivo de mejorar los síntomas con reevaluación e interrupción del tratamiento si se demuestra que es ineficaz. Sin embargo, estas exploraciones pueden verse afectadas por la expectativa del médico y del paciente, incluido el efecto placebo.

La seguridad de la levotiroxina también es un problema. En un estudio de pacientes mayores de 65 años tomando levotiroxina, el 40-50% tenía una concentración de TSH de menos de 0,45 mUI/L. En estas concentraciones, los pacientes pueden presentar hipertiroidismo, aumentando el riesgo de arritmias, angina de pecho, pérdida ósea y fracturas. Además de los posibles daños, la levotiroxina contribuye a la carga de tratamientos. Una vez iniciado, cerca del 90% de los pacientes continúan la terapia con levotiroxina a largo plazo. Tomar este fármaco a menudo requiere la modificación de los hábitos diarios-por ejemplo, su dosificación 30-60 minutos antes de la comida, seguimiento de los efectos y visitas clínicas y de laboratorio, así como costos financieros para el paciente.

Existe una gran incertidumbre y complejidad asociada con el aspecto técnico de identificar personas sanas afectadas por síntomas leves y no específicos, que podrían beneficiarse del tratamiento con levotiroxina. Esta incertidumbre y complejidad exigen políticas que convoquen a pacientes y clínicos a inscribirse en ensayos clínicos para evaluar la eficacia del uso de levotiroxina, en lugar de seguir con la rutina de expandir el uso prolongado de un tratamiento de valor incierto.

En conclusión, hay evidencia de un sustancial exceso en el uso de levotiroxina. El tratamiento de individuos con síntomas leves no específicos y el diagnóstico excesivo de hipotiroidismo subclínico, las recomendaciones de cribado imprecisas y la interpretación errónea de la variabilidad normal de la TSH podrían estar contribuyendo a un uso excesivo de levotiroxina, imponiendo una carga económica y de tratamiento sustancial a millones de personas. Un enfoque prudente y centrado en el paciente podría mitigar el efecto de la incertidumbre predominante sobre la calidad de la prescripción de levotiroxina, mientras se genera una investigación muy necesaria.

El artículo original:

Rodriguez-Gutierrez R, Maraka S, Ospina NS, Montori VM, Brito JP. Levothyroxine overuse: time for an about face? The Lancet Diabetes & Endocrinology [Internet]. 28 de octubre de 2016.

Disponible en: http://bit.ly/2fIJAc4