Vacunación COVID-19 en mujeres embarazadas y lactantes
Dado lo que se sabe sobre las vacunas COVID-19, los datos limitados sobre las vacunas COVID-19 en mujeres embarazadas y lactantes de las que han sido inmunizadas, y el uso de otras vacunas durante el embarazo, los médicos pueden empoderar a las mujeres para que tomen una decisión informada. JAMA, 8 de febrero de 2021
Ahora está claro que las infecciones neonatales tempranas por COVID-19 son poco frecuentes, pero se desconoce si la respuesta inmune materna a la infección protege al feto. A pesar de los informes de IgG del síndrome respiratorio agudo severo del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) detectado en recién nacidos con IgM negativa y resultados negativos en la reacción en cadena de la polimerasa, los anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 parecen transferirse de manera ineficaz a través de la placenta después de la tercera infección materna en el trimestre en comparación con la transferencia de anticuerpos después de una infección por influenza o tos ferina. 3 Sin embargo, los cambios en los patrones de glicosilación de anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 y la selectividad placentaria para estos anticuerpos pueden compensar la protección subóptima y podrían ser una lección importante para el desarrollo de vacunas. Además, la edad gestacional de producción de novo de anticuerpos maternos influye en el nivel de anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 que se detectan en muestras de sangre de cordón, lo que implica que puede haber un momento ideal para la vacunación materna antes del parto para optimizar la protección del feto. .
La vacunación durante el embarazo es común para prevenir la morbilidad materna e infantil por otras enfermedades infecciosas. Se recomienda específicamente la vacunación para prevenir tanto la influenza como la tos ferina. Los datos clínicos sobre seguridad y eficacia de la vacunación antigripal son abundantes. En un ensayo aleatorizado de 3693 mujeres embarazadas en Nepal, la inmunización contra la influenza se asoció con una reducción relativa de la enfermedad materna similar a la influenza febril en un 19% y una reducción relativa del bajo peso al nacer en un 15% y la influenza infantil en un 30%. 4 Estos beneficios se demostraron después de la vacunación materna al principio o al final de la gestación.
Asimismo, tras los primeros estudios que demostraron una rápida descomposición de los anticuerpos maternos contra la tos ferina transferidos pasivamente al recién nacido, un estudio que incluyó 74504 parejas madre-hijo demostró una reducción relativa del 85% en la enfermedad por tos ferina infantil después de la vacunación materna en el tercer trimestre en comparación con el posparto. 5 La vacuna DPT ha sido recomendada para mujeres embarazadas durante cada embarazo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desde 2012 en un esfuerzo por reducir el fuerte aumento de casos de tos ferina y muertes que ocurrieron entre 2011 y 2012.
Si bien las plataformas de ARNm de las vacunas COVID-19 disponibles son distintas de las vacunas contra la influenza y DPT que se usan ahora durante el embarazo, las plataformas de ARNm se han desarrollado durante la última década. Se han utilizado vacunas de ARNm similares en ensayos clínicos dirigidos a otras infecciones como el Zika, así como a varios tipos de cáncer (como el cáncer de mama y el melanoma). 6 Como plataforma inmunogénica pero no infecciosa y no integrable, las vacunas de ARNm tienen beneficios potenciales sobre las vacunas de virus vivos atenuados, las vacunas inactivadas o de subunidades y las vacunas basadas en ADN. No hay riesgo de contraer una infección por la vacuna. Si bien ningún estudio específico ha evaluado la capacidad de la vacuna de nanopartículas lipídicas para llegar al feto después de la vacunación, es probable que las células musculares locales absorban las nanopartículas lipídicas e inicien la transcripción para estimular la respuesta inmune.
Aunque las mujeres embarazadas y lactantes no se incluyeron en el desarrollo y la evaluación clínica de las vacunas y tratamientos COVID-19, 7 la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización dejaron abierta la opción para que las mujeres embarazadas y lactantes recibir la vacuna. Sin datos, la orientación de las sociedades profesionales es necesariamente vaga debido a la falta de evidencia de la eficacia y seguridad de la vacuna durante el embarazo. Estas organizaciones deben equilibrar el riesgo de infección por COVID-19 para la mujer embarazada y lactante con los riesgos potenciales o teóricos de la vacuna para la mujer embarazada y su feto en desarrollo o la mujer lactante y su recién nacido.
Por lo tanto, la orientación de las sociedades y agencias profesionales ha sido limitada, sin una recomendación explícita para la vacunación COVID-19 durante el embarazo. Estas sociedades, incluido el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, han seguido abogando por que las vacunas COVID-19 estén disponibles para mujeres embarazadas y lactantes incluso después de la reciente declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre 26 de enero de 2021, recomendando explícitamente contra la vacunación de mujeres embarazadas con la vacuna Moderna, excepto en determinadas circunstancias. La declaración de la OMS 8 se revisó el 29 de enero de 2021 para incluir un lenguaje más permisivo, que “las mujeres embarazadas con alto riesgo de exposición al SARS-CoV-2 (por ejemplo, trabajadores de la salud) o que tienen comorbilidades que aumentan su riesgo de enfermedad grave, pueden vacunarse en consulta con su proveedor de atención médica ".
La falta de datos para el uso de vacunas de ARNm durante la lactancia se refleja en las recomendaciones de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna, 9 que afirman: “Durante la lactancia, es poco probable que el lípido de la vacuna ingrese al torrente sanguíneo y llegue al tejido mamario. Si lo hace, es incluso menos probable que la nanopartícula intacta o el ARNm se transfieran a la leche. En el caso poco probable de que el ARNm esté presente en la leche, se esperaría que el niño lo dijera y sería poco probable que tuviera efectos biológicos ".
La organización afirma además que se deben sopesar los posibles riesgos desconocidos frente al beneficio potencial de la protección neonatal contra la infección mediante la transferencia pasiva de anticuerpos de la leche materna.
Dada la defensa continua de las sociedades obstétricas para la inclusión de mujeres embarazadas y lactantes en los grandes ensayos iniciales de eficacia clínica, ¿por qué hay pruebas tan limitadas para orientar las recomendaciones de vacunación?
Una de las principales razones por las que no se incluyeron mujeres embarazadas ni en período de lactancia en los ensayos de la vacuna COVID-19 es la preocupación por la responsabilidad sobre los posibles efectos adversos en el feto de un nuevo producto administrado durante el embarazo. Esta falta de inclusión de estas poblaciones en nuevos estudios terapéuticos está bien documentada. 10 Sin estrategias para mitigar los litigios, es poco probable que los estudios de nuevas terapias incluyan voluntariamente estos subgrupos. Esto resulta en una situación difícil para los desarrolladores de fármacos y los médicos. Aunque las nuevas terapias que logran la aprobación de la FDA en mujeres en edad reproductiva están aprobadas para la misma indicación en mujeres embarazadas y lactantes (por lo tanto, no se usan "fuera de etiqueta") sin datos, las sociedades profesionales deben confiar en la opinión de expertos, a pesar de las limitaciones conocidas, para su guía.
Dada la importancia de reducir el riesgo de COVID-19 para las mujeres embarazadas y lactantes y sus recién nacidos, es fundamental determinar el perfil de seguridad de estas vacunas en tiempo real. La recopilación de datos sobre los efectos adversos y el perfil de seguridad es importante tanto para proporcionar los datos para las mujeres como para proporcionar expectativas precisas. Los efectos adversos conocidos, como fiebre, escalofríos y dolores musculares, pueden afectar a una mujer embarazada o lactante y, por lo tanto, las llamadas de seguimiento a sus médicos pueden ser esenciales tanto para tranquilizarlo como para reducir la carga en los departamentos de emergencia. Los estudios rigurosamente diseñados con la recopilación de datos proactiva para registrar tanto los síntomas relacionados con la vacuna como los resultados obstétricos contribuirán a la comprensión actual de estos eventos. Además, las mujeres que estaban embarazadas han participado inadvertidamente en los ensayos en curso.Sería útil que estos datos se analizaran sistemáticamente. A medida que se recopilen datos sistemáticos y proactivos sobre la vacunación contra COVID-19 en mujeres embarazadas y lactantes, las recomendaciones basadas en evidencia sobre la vacunación con ARNm para reducir los daños de COVID-19 reemplazarán la opinión de los expertos.
COVID-19 causa morbilidad y mortalidad significativas, y las enfermedades respiratorias requieren hospitalización en 5% a 6% de todas las mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV-2. 1 Dado lo que se sabe sobre las vacunas COVID-19, los datos limitados sobre las vacunas COVID-19 en mujeres embarazadas y lactantes de las que han sido inmunizadas, y el uso de otras vacunas durante el embarazo, los médicos pueden empoderar a las mujeres para que tomen una decisión informada. Con una comprensión de la importante práctica de la vacunación durante el embarazo, el uso de otras vacunas durante el embarazo, la eficacia y seguridad de las vacunas de ARNm de COVID-19 en poblaciones no embarazadas y su mecanismo para inducir una respuesta inmune, los médicos pueden describir el beneficio de la prevención de la enfermedad COVID-19, así como el riesgo indefinido pero posiblemente limitado para el feto y el beneficio potencial para el recién nacido. Como parte de la discusión, los médicos deben reconocer con empatía la limitada evidencia disponible, así como la tensión sobre los posibles beneficios de la vacunación, sopesaron los riesgos potenciales, ya sean reales o teóricos, y esté preparado para disipar los mitos.
El trabajo
Adhikari EH, Spong CY. COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women. JAMA. Published online February 08, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1658
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