VIH: inicio de tratamiento antirretroviral en personas asintomáticas con más de 500 CD4/ μL

El beneficio del inicio inmediato es mayor en aquellos con carga viral más elevada, relación CD4/CD8 menor de 0,5 y edad mayor de 50 años.

The Lancet HIV, 15 de enero de 2018

Resumen

Antecedentes: el inicio inmediato de la terapia antirretroviral (TAR) en adultos asintomáticos con recuentos de CD4 superiores a 500 células por μL, como se recomienda, puede no siempre ser posible en entornos de recursos limitados. Nuestro objetivo fue identificar los subgrupos de individuos que se beneficiarían más del tratamiento inmediato.

Métodos: el ensayo START fue un ensayo aleatorizado y controlado en adultos asintomáticos y VIH-positivos que no habían recibido tratamiento previo con TAR. Los participantes con recuentos de CD4 superiores a 500 células por μL se asignaron aleatoriamente para recibir TAR inmediato o diferir el TAR hasta que los recuentos de CD4 fueran inferiores a 350 células por μL. El criterio principal de valoración del estudio fueron enfermedades graves definitorias del SIDA o muerte por SIDA y enfermedades graves no relacionadas con el SIDA o muertes no relacionadas con el SIDA. En este análisis post-hoc, estimamos las tasas de eventos y la reducción del riesgo absoluto con TAR inmediata versus diferida, en general y por subgrupo. Los subgrupos se preespecificaron en el protocolo del estudio o se formaron post hoc sobre la base de las características iniciales asociadas con la morbilidad y la mortalidad en personas con VIH. Para las características continuas, se eligieron los terciles aproximados como puntos de corte de subgrupo, a menos que fueran clínicamente significativos puntos de corte diferentes (p. Ej., Edad ≥50 años). Estimamos el número necesario para tratar de inmediato con TAR durante 1 año para evitar un evento primario. La heterogeneidad en la reducción del riesgo absoluto entre los subgrupos se evaluó con pruebas de bootstrap. El ensayo START está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT00867048.

Resultados: entre el 15 de abril de 2009 y el 23 de diciembre de 2013, inscribimos a 4684 participantes de 35 países de los cinco continentes, de los cuales 2325 fueron asignados a terapia antirretroviral inmediata y 2359 a terapia diferida. El punto final primario ocurrió en 42 participantes en el grupo de ART inmediato (0,58 eventos por 100 personas-años) y 100 participantes en el grupo de ART diferido (1,37 eventos por 100 personas-años). La reducción del riesgo absoluto fue de 0,80 (IC95% 0,48-1,13) por 100 años-persona con tratamiento inmediato, y el número necesario para tratar inmediatamente para prevenir un evento fue 126 (IC95% 89-208). Se encontró una heterogeneidad significativa en la reducción del riesgo absoluto con TAR inmediata en los subgrupos según la edad (p = 0,0022), la proporción de CD4 a CD8 (p = 0,0007) y la carga viral basal de ARN del VIH en plasma (p = 0,033). Las mayores reducciones absolutas de riesgo y los menores números necesarios para tratar se encontraron en participantes de 50 años o más, aquellos con una relación CD4 a CD8 de menos de 0,5 y aquellos con cargas plasmáticas de ARN VIH de 50.000 copias por ml o mayor.

Interpretación: los adultos asintomáticos, sin tratamiento antirretroviral con recuentos de CD4 superiores a 500 células por μL que son mayores de 50 años, tienen una baja proporción de CD4 a CD8 o una carga viral plasmática alta de ARN del VIH se benefician más con el inicio inmediato del tratamiento antirretroviral y deben priorizarse para el tratamiento.

El artículo original:

Molina JM, Grund B, Gordin F, et al. Which HIV-infected adults with high CD4 T-cell counts benefit most from immediate initiation of antiretroviral therapy? A post-hoc subgroup analysis of the START trial. The Lancet HIV 2018;DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30003-1

Disponible en: http://bit.ly/2B5ihTf