YEARS: un nuevo algoritmo para evaluar la sospecha clínica de embolia pulmonar

La combinación de datos clínicos con el uso de puntos de corte variables para el dímero D permite evitar la angiografía pulmonar por tomografía computada en uno de cada siete pacientes.

The Lancet, 15 de julio de 2017

Resumen

Antecedentes: los algoritmos diagnósticos validados en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar a menudo no se utilizan correctamente o sólo benefician a algunos subgrupos de pacientes, lo que lleva a un uso excesivo de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC). La regla de decisión clínica YEARS, que incorpora valores de corte diferencial de dímero D en la presentación, se ha desarrollado para ser rápida, compatible con la práctica clínica y reducir el número de APTCs en todos los grupos de edad. Nuestro objetivo fue evaluar prospectivamente este algoritmo de diagnóstico nuevo y simplificado para la sospecha de embolia pulmonar aguda.

Métodos: hemos realizado un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico en 12 hospitales de los Países Bajos, incluyendo pacientes consecutivos con sospecha de embolia pulmonar entre el 5 de octubre de 2013 y el 9 de julio de 2015. Los pacientes fueron manejados mediante la evaluación simultánea de la regla de decisión clínica YEARS, que consta de tres ítems (signos clínicos de trombosis venosa profunda, hemoptisis y si el embolismo pulmonar es el diagnóstico más probable) y las concentraciones de dímero D. En los pacientes sin YEARS y con dímero D inferior a 1000 ng / mL, o en pacientes con uno o más ítems de YEARS y dímero D inferior a 500 ng / mL, se consideró excluida la embolia pulmonar. Todos los demás pacientes realizaron APTC. El resultado primario fue el número de eventos de tromboembolismo venoso adjudicados de forma independiente durante 3 meses de seguimiento después de que se excluyó la embolia pulmonar y el resultado secundario fue el número de APTC requeridas en comparación con el algoritmo de diagnóstico de Wells. Para el resultado primario con respecto a la seguridad de la estrategia de diagnóstico, se utilizó un enfoque por protocolo. Para el resultado secundario con respecto a la eficacia de la estrategia de diagnóstico, se utilizó un enfoque de intención de diagnóstico. Este ensayo está registrado en el Registro de Ensayos de los Países Bajos, número NTR4193.

Resultados: se evaluaron 3616 pacientes consecutivos con sospecha clínica de embolia pulmonar, de los cuales 151 (4%) fueron excluidos. Se evaluaron los 3465 pacientes restantes, de los cuales 456 (13%) fueron diagnosticados con embolismo pulmonar al inicio del estudio. De los 2946 pacientes (85%) en los que se descartó la embolia pulmonar en la línea de base y permanecieron sin tratamiento, 18 pacientes fueron diagnosticados con tromboembolismo venoso sintomático durante el seguimiento a los 3 meses (0,61%; IC95%: 0,36-0,96%) de los cuales seis tuvieron embolia pulmonar fatal (0,20%; 0,07-0 44%). No se indicó APTC en 1651 pacientes (48%) con el algoritmo YEARS, en comparación con 1174 (34%) pacientes si se hubiera aplicado la regla de Wells con un umbral fijo de dímero D menor a 500 ng / mL, una diferencia de 14 % (IC95%: 12-16%).

Interpretación: en nuestro estudio, el algoritmo de diagnóstico YEARS excluyó la embolia pulmonar con seguridad en pacientes con sospecha clínica de la enfermedad. La principal ventaja del algoritmo YEARS en nuestros pacientes fue la disminución absoluta del 14% de las APTC, en pacientes de todas las edades y de varios subgrupos relevantes.

El estudio original:

van der Hulle T, Fogteloo AJ et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. The Lancet , Volume 390 , Issue 10091 , 289 – 297.

Disponible en: http://bit.ly/2uzYlsE