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Actualización de terapia con AAS en prevención primaria. Ojo de Markov número setenta y nueve - diciembre 2018

Sacyl, Junta de Castilla y León, 28 de enero de 2019 Autora: Mª Rosa Miranda Hidalgo

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Sacyl, Junta de Castilla y León, 28 de enero de 2019

Autora: Mª Rosa Miranda Hidalgo 

Son varios los Ojos de Markov en los que anteriormente se ha abordado la antiagregación en prevención primaria:Ojo de Markov nº 62-"Actualización de la evidencia de antiagregación en prevención primaria" (junio 2017), en el que se recogía la evidencia en población general y en población diabética y que daba continuación al Ojo de Markov nº-28 "Antiagregación en prevención primaria ¿en qué pacientes es beneficiosa? (2014) y al Ojo de Markov nº 21-"Antiagregación y Diabetes. La evolución de las recomendaciones de la ADA" (2010)

Conclusiones de los Ojos de Markov anteriores:

  • La evidencia actual de la antiagregación en prevención primaria en población general, mostraba un beneficio modesto en la reducción de eventos cardiovasculares (CV), ya que el riesgo de hemorragias mayores (intra y extracraneales y gastrointestinales) podía ser superior a la reducción de eventos isquémicos graves (IAM no fatales e ictus isquémicos). Por tanto, solo se esperaba obtener beneficios en los pacientes con moderado y alto riesgo CV.

  • La antiagregación en prevención primaria en pacientes con diabetes mellitus (DM) resultaba muy controvertida. A lo largo del tiempo se han realizado diferentes recomendaciones y, aunque en estos pacientes existía un mayor riesgo cardiovascular (RCV), la presencia de DM y edad avanzada, por sí solas, no parecían suficientes para estimar que el beneficio fuera claramente superior al riesgo en la antiagregación, sino que debían asociarse varios factores de RCV (FRCV), aumentando el beneficio en estos pacientes a medida que se incrementaba el RCV basal de los mismos. Por todo ello, se consideró imprescindible, antes de iniciar el tratamiento, seleccionar adecuadamente los candidatos a la antiagregación, ya que una mala selección podía suponer un balance beneficio/riesgo negativo y producir efectos adversos.

  • Las Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sociedades Científicas recomendaban un enfoque basado en este balance beneficio/riesgo, teniendo en cuenta el riesgo basal e identificando a los sujetos que podían obtener un beneficio neto del uso de AAS en la prevención primaria.

 

Antiagregación en prevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascular moderado, con varios factores de RCV o diabéticos. Actualidad

El beneficio de la aspirina en pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) es superior al riesgo de hemorragia, pero en personas sin ECV es objeto de debate.

Un metaanálisis (Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, O'Connor EA, Whitlock EP_2016) de 11 ensayos de aspirina en prevención primaria, mostró reducciones del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal en un 22% y de muerte en un 6% frente a placebo. Por otro lado, una revisión sistemática para el USPreventive Services Task Force (Whithlock_2016) de 7 ensayos de prevención primaria de ECV, evidenció un aumento del 58% en hemorragia G-I y un 27% en ictus hemorrágico en el grupo antiagregado en comparación con placebo.

 

Para definir mejor el beneficio neto de la aspirina en prevención primaria y proporcionar información adicional, se diseñaron cuatro grandes ensayos más para incluir individuos con mayor riesgo cardiovascular (RCV).Actualmente, ya se han publicado la mayoría de ellos: 2 en pacientes diabéticos: ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) y ACCEPT-D (Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes) (n=5.100) (no publicado); 1 en pacientes con varios factores de riesgo (FR) que no incluyen la diabetes: ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) y 1 en pacientes mayores: ASPREE(Aspirin in Reducing Events in the Elderly), macroestudio en personas de edad avanzada, con 3 publicaciones: los efectos de la aspirina en la mortalidad por cualquier causa en mayores sanos (ASPREE-1); eventos cardiovasculares (CV) y hemorragias en mayores sanos (ASPREE-2); supervivencia libre de discapacidad en mayores sanos (ASPREE-3).

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Conclusiones

En población con RCV moderado o con varios factores de RCV o en pacientes diabéticos, los resultados no son alentadores.

 

Consideraciones más significativas:

 

  1. Se encontraron beneficios en la reducción de eventos isquémicos, como el IAM no fatal (ARRIVE), perono se redujeron los ictus. También se observó una reducción en los EAG vasculares (incluyendo el accidente isquémico transitorio) o en revascularización (ASCEND).

  2. Los eventos hemorrágicos fueron mayores y superaron a los beneficios: hemorragias mayores(ASCEND, ASPREE-2 y ASPREE-3), intracraneales, subdurales o extradurales (ASPREE-2) ygastrointestinales (ASCEND, ARRIVE y ASPREE-2).

  3. En pacientes ancianos sanos, la mortalidad por cualquier causa fue mayor en los tratados con aspirina que en los tratados con placebo (ASPREE-1 y ASPREE-3) siendo el cáncer la causa que más contribuyó (ASPREE-1), aunque estos resultados deben interpretarse con precaución.

  4. Por otro lado, en estos pacientes tampoco se prolongó la supervivencia libre de discapacidad(ASPREE-3).

 

Las recomendaciones de las GPC y Sociedades Científicas siguen vigentes. Para iniciar un tratamiento antiagregante se deben seleccionar los pacientes con un enfoque basado en el balance beneficio/riesgo, teniendo en cuenta el riesgo basal e identificando a los sujetos que pueden obtener un beneficio neto del uso de AAS en prevención primaria.

 


Autora: Mª Rosa Miranda Hidalgo

Maquetación, revisión de texto e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas

 

http://bit.ly/2GF0BVJ

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