Alternativas menos invasivas para el diagnóstico de enfermedad coronaria
En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la evaluación con resonancia magnética o gammagrafía de perfusión miocárdica permite reducir las angiografías innecesarias. JAMA, 29 de agosto de 2016
En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la evaluación con resonancia magnética o gammagrafía de perfusión miocárdica permite reducir las angiografías innecesarias.
JAMA, 29 de agosto de 2016
Importancia: entre los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (EC), las tasas de angiografía invasiva se consideran demasiado altas.
Objetivo: probar la hipótesis de que entre los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, el cuidado guiado por resonancia magnética cardiovascular (RMC) es superior al cuidado guiado por las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE), y al cuidado guiado por gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM) para la reducción de angiografías innecesarias.
Diseño, lugar y participantes: ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, con 3 grupos paralelos, utilizando un diseño de eficacia comparativa pragmática. En 6 hospitales del Reino Unido fueron reclutados 1.202 pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria y probabilidad previa de cardiopatía coronaria de 10% a 90%. La aleatorización se inició el 23 de noviembre de 2012; el último seguimiento de 12 meses fue el 12 de marzo de 2016.
Intervenciones: los pacientes fueron asignados al azar (240: 481: 481) a ser atendidos de acuerdo con las directrices del NICE o a cuidados guiados por los resultados de las pruebas de RMC o de GPM.
Variables principales: el resultado primario fue angiografía coronaria innecesaria, definida por protocolo (reserva fraccional de flujo normal > 0,8 o angiografía coronaria cuantitativa [ACC] que no muestra estenosis porcentual de diámetro ≥70% en 1 visualización o ≥50% en 2 vistas ortogonales en todos los vasos coronarios ≥2.5 mm de diámetro) dentro de los 12 meses. Los objetivos secundarios fueron angiografía positiva, eventos adversos cardiovasculares mayores (ECV), y complicaciones de los procedimientos.
Resultados: entre 1.202 pacientes sintomáticos (edad media 56,3 años [DE 9,0]; mujeres, 564 [46,9%], con una media de probabilidad pre-test de EC del 49,5% [DE 23,8%]), el número de pacientes con angiografía coronaria invasiva después de 12 meses fue de 102 en el grupo de guías NICE (42,5% [IC95% 36,2-49,0%])], 85 en el grupo RMC (17,7% [IC95%, 14,4-21,4%]); y 78 en el grupo de GPM (16,2% [IC95% 13,0-19,8%]). Tuvieron angiografías innecesarias –según la definición de este estudio- 69 pacientes (28,8%) del grupo de guías NICE, 36 (7,5%) en el grupo RMC, y 34 (7,1%) en el grupo de CPM; odds ratio ajustada de la angiografía innecesaria: grupo RMC vs grupo de directrices NICE, 0,21 (IC95% 0,12-0,34, p <0,001); grupo RMC vs grupo CPM, 1,27 (IC95% 0,79-2,03; p = 0,32). La proporción de angiografía positiva fue del 12,1% (IC95% 8,2-16,9%; 29/240 pacientes) en el grupo de directrices NICE; 9,8% (IC95% 7,3-12,8%; 47/481 pacientes) en el grupo RMC, y 8,7% (IC95% 6,4-11,6%; 42/481 pacientes) en el grupo de GPM. Se informó un ECV durante el seguimiento mínimo de 12 meses en el 1,7% de los pacientes en el grupo de directrices NICE, 2,5% en el grupo de RMC, y el 2,5% en el grupo de GPM (hazard ratio ajustada: Grupo RMC vs grupo de directrices NICE: 1,37 [IC95% 0,52-3,57]; grupo RMC vs grupo GPM: 0,95 [IC95% 0,46-1,95]).
Conclusiones y relevancia: en pacientes con sospecha de angina de pecho, el estudio con RMC dio como resultado una menor probabilidad de angiografía innecesaria dentro de los 12 meses que la atención dirigida por la guía del NICE, sin diferencias estadísticamente significativas entre las estrategias guiadas por RMC y GPM. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de ECV.
El artículo:
Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, et al. Effect of care guided by cardiovascular magnetic resonance, myocardial perfusion scintigraphy, or NICE guidelines on subsequent unnecessary angiography rates: The ce-marc 2 randomized clinical trial. JAMA [Internet]. 29 de agosto de 2016.