Anticoagulación plena en COVID-19: sólo si hay indicación clínica
A partir de los resultados del estudio REMAP-CAP, el Departamento de Salud británico recomienda reservar la dosis terapéutica de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular para los pacientes con COVID-19 que tengan trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, manteniendo la profilaxis con bajas dosis en pacientes con neumonía pero sin estas complicaciones. NHS, 23 de diciembre de 2020.
No se debe ofrecer una dosis terapéutica de heparina no fraccionada (HNF) o heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de pacientes con COVID-19, a menos que exista una indicación estándar de anticoagulación terapéutica, como el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda aguda o de la embolia pulmonar, o como parte de un ensayo clínico.
Continúe usando la profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso (TEV) en la neumonía COVID-19, a menos que esté contraindicado, con una dosis profiláctica estándar (para pacientes con enfermedades agudas) de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Consulte la guía NICE.
Acción
Los médicos deben: continuar siguiendo la guía rápida NICE COVID-19: reducir el riesgo de tromboembolismo venoso en mayores de 16 años con COVID-19. Se debe prestar más atención al manejo del estado de hipercoagulabilidad en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal, siguiendo la misma guía.
Contexto
La tromboprofilaxis con pequeñas dosis de heparina (HBPM o HNF) reduce las tasas de (TEV) asociado al hospital en pacientes críticamente enfermos en aproximadamente un 50% (Alhazzani et al)1. Sin embargo, los pacientes hospitalizados con neumonía COVID-19 que requieren el ingreso a cuidados intensivos (conocido como infección grave por COVID-19) parece tener tasas elevadas de TEV asociada al hospital a pesar de la tromboprofilaxis estándar. El estado inflamatorio de la neumonía por COVID-19 da como resultado un estado protrombótico profundo, debido a múltiples mecanismos que incluyen citocinas inflamatorias que conducen a una mayor producción de proteínas de coagulación en el hígado (Levi y Hunt)2.
REMAP-CAP (en colaboración con los ensayos ACTIV-4 y ATTACC) ha informado que una dosis terapéutica de heparina no mejora el resultado clínico en el tratamiento de COVID-19 grave3 en el entorno de cuidados intensivos, a menos que existan otras indicaciones. El ensayo comparó los resultados de los pacientes con COVID-19 grave en cuidados intensivos tratados con una dosis terapéutica o una dosis profiláctica (de acuerdo con las pautas locales) como estándar de atención. Se ha detenido el reclutamiento para el dominio del ensayo REMAP-CAP que evalúa la anticoagulación terapéutica en pacientes gravemente enfermos, por recomendación de su Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad. La investigación ha encontrado evidencia de tasas más altas de hemorragia mayor con heparina terapéutica que con tromboprofilaxis estándar.
Esta recomendación se revisará a medida que se disponga de más pruebas, incluida la del grupo de pacientes moderados4 del ensayo REMAP-CAP, que permanece abierto al reclutamiento.
1 Tromboprofilaxis con heparina en pacientes críticamente enfermos médico-quirúrgicos: una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorizados. Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ, Murad MH, Cade J, Cook DJ.Crit Care Med. Septiembre de 2013; 41 (9): 2088-98. doi: 10.1097 / CCM.0b013e31828cf104
2 Thrombosis and coagulopathy in COVID-19: An illustrated review. Levi M, Hunt BJ.Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 11;4(5):744-751. doi: 10.1002/rth2.12400. eCollection 2020 Jul.
3 Severe state, defined within the REMAP-CAP trial as receiving organ failure support in an ICU
4 Moderate state, defined within the REMAP-CAP trial as either not being admitted to a ICU, or admitted to ICU but not receiving organ support
El informe original:
NHS. COVID-19 Therapeutic Alert. Therapeutic Anticoagulation (Heparin) in the Management of Severe COVID-19 (SARS-CoV-2 Positive) Patients. 23 December 2020.
Disponible en: http://bit.ly/2WOwy43
La publicación final:
The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19.. N Engl J Med August 4, 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2103417
Disponible en: https://bit.ly/2TWBdD7