Anticoagulantes profilácticos para personas hospitalizadas con covid‐19
Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar los riesgos y los efectos beneficiosos de la profilaxis con anticoagulantes en personas hospitalizadas con covid‐19. Debido a que hay 22 estudios en curso que pretenden evaluar a más de 15 000 participantes en este entorno, se agregará evidencia más sólida a esta revisión en las actualizaciones futuras. Cochrane Systematic Review . octubre de 2020
Antecedentes
La enfermedad por coronavirus 2019 (covid‐19) es grave y está causada por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS‐CoV‐2, del inglés). La manifestación principal es la insuficiencia respiratoria, que también se puede relacionar con la microtrombosis pulmonar difusa en personas con covid‐19. Esta enfermedad también causa eventos tromboembólicos como embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, trombosis arterial, trombosis del catéter y coagulopatía intravascular diseminada. Estudios recientes han indicado un peor pronóstico para las personas con covid‐19 que desarrollaron tromboembolia.
Los anticoagulantes son fármacos utilizados para la prevención y el tratamiento de eventos tromboembólicos venosos o arteriales. En la profilaxis y el tratamiento de los eventos tromboembólicos se utilizan varios medicamentos como los heparinoides (heparinas o pentasacáridos), los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes directos. Además de sus propiedades anticoagulantes, los heparinoides tienen un potencial antiinflamatorio adicional, que puede afectar la evolución clínica de las personas con covid‐19. Algunas guías de práctica clínica abordan el uso de anticoagulantes para la tromboprofilaxis en personas con covid‐19; sin embargo, el efecto beneficioso de los anticoagulantes para las personas con covid‐19 aún es objeto de debate.
Objetivos
Evaluar los efectos de los anticoagulantes profilácticos versus un comparador activo, placebo o ninguna intervención, sobre la mortalidad y la necesidad de asistencia respiratoria en personas hospitalizadas con covid‐19.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e IBECS, el Registro Cochrane de estudios de covid‐19 (Cochrane COVID‐19 Study Register) y en la bases de datos de prepublicaciones medRxiv, desde su creación hasta el 20 de junio de 2020. También se verificaron las listas de referencias de cualquier revisión sistemática relevante identificada y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener referencias adicionales de ensayos.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasiECA, ECA grupales y estudios de cohortes que compararon anticoagulantes profilácticos (heparina, antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes directos y pentasacáridos) versus comparador activo, placebo o ninguna intervención para el tratamiento de personas hospitalizadas con covid‐19. Se excluyeron los estudios sin un grupo de comparación. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas y la necesidad de asistencia respiratoria adicional. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad relacionada con covid‐19, la trombosis venosa profunda (TVP) la embolia pulmonar, la hemorragia grave, los eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Se utilizó ROBINS‐I para evaluar el riesgo de sesgo para estudios no aleatorizados (ENA) y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los resultados se presentaron de forma narrativa.
Resultados principales
No se identificaron ECA ni cuasiECA que cumplieran con los criterios de inclusión. Se incluyeron siete ENA retrospectivos (5929 participantes), tres de las cuales estaban disponibles como prepublicaciones. Los estudios se realizaron en China, EE.UU., España e Italia. Todos los estudios incluyeron personas hospitalizadas con covid‐19 en unidades de cuidados intensivos, salas de hospital o servicios de urgencias. La media de edad de los participantes (informada en seis estudios) varió de 59 a 72 años. Solo tres estudios informaron sobre el período de seguimiento, que varió de ocho a 35 días. Los estudios no informaron la mayoría de los desenlaces de interés: necesidad de asistencia respiratoria, mortalidad relacionada con covid‐19, TVP, embolia pulmonar, episodios adversos y calidad de vida.
Anticoagulantes (todos los tipos) versus ningún tratamiento (seis ENA retrospectivos, 5685 participantes)
Un estudio informó de una reducción de la mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR] 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,66; 2075 participantes). Un estudio informó de una reducción de la mortalidad solo en un subgrupo de 395 personas que necesitaron ventilación mecánica (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,86; IC del 95%: 0,82 a 0,89). Tres estudios no informaron diferencias en la mortalidad (OR ajustado 1,64; IC del 95%: 0,92 a 2,92; 449 participantes; OR no ajustado 1,66; IC del 95%: 0,76 a 3,64; 154 participantes, y riesgo relativo [RR] ajustado 1,15; IC del 95%: 0,29 a 2,57; 192 participantes). Un estudio informó cero episodios en ambos grupos de intervención (42 participantes). El riesgo general de mortalidad por todas las causas fue crítico y la certeza de la evidencia fue muy baja. Un ENA informó de episodios de hemorragia en el 3% del grupo de intervención y el 1,9% del grupo control (OR 1,62; IC del 95%: 0,96 a 2,71; 2773 participantes; evidencia de certeza baja).
Anticoagulantes en dosis terapéutica versus anticoagulantes en dosis profiláctica (un ENA retrospectivo, 244 participantes)
Un estudio informó de una reducción de la mortalidad por todas las causas (CRI ajustado 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,46) y una tasa de mortalidad absoluta menor en el grupo terapéutico (34,2% versus 53%). El riesgo general de mortalidad por todas las causas fue grave y la certeza de la evidencia fue baja. El estudio también informó de episodios de hemorragia en el 31,7% del grupo de intervención y el 20,5% del grupo control (OR 1,8; IC del 95%: 0,96 a 3,37; evidencia de certeza baja).
Estudios en curso
Se encontraron 22 estudios en curso en entornos hospitalarios (20 ECA, 14 730 participantes; dos ENA, 997 participantes) en diez países diferentes (Australia [1], Brasil [1], Canadá [2], China [3], Francia [2], Alemania [1], Italia [4], Suiza [1], Reino Unido [1] y EE.UU. [6]). Doce estudios en curso tienen previsto informar sobre la mortalidad y seis tienen previsto informar sobre la asistencia respiratoria adicional. Está previsto que 13 estudios se completen en diciembre de 2020 (6959 participantes), ocho en julio de 2021 (8512 participantes) y uno en diciembre de 2021 (256 participantes). Cuatro de los estudios tienen previsto incluir 1000 participantes o más.
Conclusiones de los autores
Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar los riesgos y los efectos beneficiosos de la profilaxis con anticoagulantes en personas hospitalizadas con covid‐19. Debido a que hay 22 estudios en curso que pretenden evaluar a más de 15 000 participantes en este entorno, se agregará evidencia más sólida a esta revisión en las actualizaciones futuras.
La revisión completa
Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID‐19 Cochrane Systematic Review - Rapid Version published: 02 October 2020 https://doi.org/10.1002/14651858.CD013739