Autocontrol y autogestión de la anticoagulación oral

Rev. Cochrane,5 de julio de 2016

La introducción de los dispositivos de atención para el tratamiento de los pacientes en anticoagulación oral permite el auto-test por el paciente en su domicilio. Los pacientes que realizan el auto-test puede o bien ajustar su medicación de acuerdo con una relación dosis-INR pre-determinada (razón normalizada internacional) (autogestión), o puede llamar a una clínica para que le indiquen el ajuste de la dosis apropiada (autocontrol). Evidencias crecientes sugieren que el autodiagnóstico de la terapia anticoagulante oral es igual o mejor que la monitorización estándar. Se trata de una versión actualizada de la revisión original publicada en 2010.

Objetivos: Evaluar los efectos sobre los eventos trombóticos, hemorragia mayor, y mortalidad por todas las causas del autocontrol o la autogestión de la terapia anticoagulante oral en comparación con el seguimiento estándar.

Estrategia de búsqueda: Para esta actualización de revisión, se volvieron a realizar búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), 2015, número 6, la Cochrane Library, MEDLINE (Ovid de 1946 a junio de la semana 4 de 2015), EMBASE (Ovid, 1980 a 2015 semana 27) el 1 de julio de 2015. Se verificaron las bibliografías y se contactó con los fabricantes y los autores de los estudios pertinentes. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección: Los resultados analizados fueron los eventos tromboembólicos, la mortalidad, la hemorragia grave, hemorragia menor, pruebas en rango terapéutico, frecuencia de las pruebas, y la viabilidad de autocontrol y autogestión. 

Recogida y análisis de datos: Los revisores extrajeron de forma independiente los datos y se utilizó un modelo de efectos fijos con el método Mantzel-Haenzel para calcular el ratio combinado de riesgo (RR) y el método de Peto para verificar los resultados para los resultados poco comunes. Se examinó la heterogeneidad entre los estudios con las estadísticas ji 2 e I2, y utilizamos la metodología GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: Se identificaron 28 ensayos aleatorios que incluyeron 8.950 participantes (de nueva incorporación en esta actualización: 10 ensayos con 4.227 participantes). La calidad general de las pruebas fue en general baja a moderada. Las estimaciones agrupadas mostraron una reducción de eventos tromboembólicos (RR 0,58; IC del 95%: 0,45 - 0,75; = 7.594 participantes, estudios = 18; calidad de evidencia moderada). Ambos, los ensayos de la autogestión o el auto-monitoreo mostraron reducciones en eventos tromboembólicos (RR 0,47; IC del 95%: 0,31 - 0,70; participantes = 3.497; estudios = 11) y (RR 0,69; IC del 95%: 0,49 - 0,97; participantes = 4.097; estudios = 7), respectivamente; la calidad de las pruebas para ambas intervenciones fue moderada. No se encontró disminución de la mortalidad por todas las causas (RR 0,85; IC del 95%: 0,71 - 1,01; = 6.358 participantes, estudios = 11; calidad de evidencia moderada). Mientras que la autogestión causó una reducción en la mortalidad por todas las causas (RR 0,55; IC del 95%: 0,36 - 0,84; = 3.058 participantes, estudios = 8); no lo hizo el autocontrol (RR 0,94; IC del 95%: 0,78 - 1,15; = 3.300 participantes, estudios = 3); la calidad de las pruebas para ambas intervenciones fue moderada. En 20 ensayos (8.018 participantes) ni el autocontrol ni la autogestión redujeron la hemorragia grave (RR 0,95; IC del 95%, 0,80 - 1,12; calidad de evidencia moderada). No hubo diferencia significativa para la hemorragia menor (RR 0,97, IC del 95%: 0,67 - 1,41; = 5.365 participantes, estudios = 13). La calidad de la evidencia se calificó como baja debido a un grave riesgo de sesgo y heterogeneidad significativa (I 2 = 82%).

Conclusiones de los autores: Los participantes que se auto-controlan o se auto-gestionan pueden mejorar la calidad de su tratamiento con anticoagulantes orales. Los eventos tromboembólicos se redujeron, tanto para los que se auto-controlaron o auto-gestionaron la terapia de anticoagulación oral. Se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas en los ensayos de la auto-gestión, pero no en el auto-control, sin efectos sobre la hemorragia grave.

Heneghan CJ1, Garcia-Alamino JM, Spencer EA, Ward AM, Perera R, Bankhead C, Alonso-Coello P, Fitzmaurice D, Mahtani KR, OnakpoyaIJ.

Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation.

Cochrane DatabaseSyst Rev. 2016 Jul 5;7:CD003839. [Epubahead of print]

Disponible en http://bit.ly/2aA1vU3