Azatioprina y 6-mercaptopurina en la enfermedad de Crohn

Una revisión Cochrane no muestra ventajas de los antimetabolitos frente a placebo para inducir remisión de la enfermedad, aunque permiten disminuir la dosis de corticoides.

CDSR, octubre de 2016

Resumen

Antecedentes: los resultados de ensayos clínicos controlados que investigan la eficacia de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa han sido conflictivos y controvertidos. Se realizó un metanálisis actualizado para evaluar la efectividad de estos fármacos para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa.

Objetivos: el objetivo principal fue determinar la eficacia y seguridad de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa.

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library desde el inicio hasta el 30 de octubre de 2015. También se realizaron búsquedas de artículos de revisión y actas de congresos para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de azatioprina oral o 6-mercaptopurina en comparación con placebo o con terapia activa, que incluyeran pacientes adultos con enfermedad de Crohn activa.

Recolección y análisis de los datos: los datos fueron extraídos por dos observadores independientes basados ​​en el principio de intención de tratar (intention-to-treat). Los resultados de interés incluyeron: remisión clínica, mejoría clínica, mejoría o curación de la fístula, reducción de la dosis de esteroides, eventos adversos, retiros debido a eventos adversos y eventos adversos graves. Se calculó el riesgo relativo agrupado (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para cada resultado. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. La calidad general de la evidencia que apoya cada resultado se evaluó utilizando los criterios GRADE.

Resultados principales: se identificaron 13 ECA (n = 1.211 pacientes) de tratamiento con azatioprina y 6-mercaptopurina en pacientes adultos: nueve incluyeron comparadores placebo y seis incluyeron comparadores activos. La mayoría de los estudios incluidos fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión clínica entre la azatioprina o la 6-mercaptopurina y el placebo. El 48% (95/197) de los pacientes que recibieron antimetabolitos alcanzaron la remisión en comparación con el 37% (68/183) de los pacientes tratados con placebo (5 estudios, 380 pacientes, RR 1,23; IC95% 0,97-1,55). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de mejoría clínica entre la azatioprina o la 6-mercaptopurina y el placebo. Cuarenta y ocho por ciento (107/225) de los pacientes que recibieron antimetabolitos lograron mejoría o remisión clínica en comparación con el 36% (75/209) de los pacientes tratados con placebo (8 estudios, 434 pacientes; RR 1,26; IC95%: 0,98 a 1,62). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el ahorro de esteroides (definido como dosis de prednisona <10 mg / día mientras se mantenía la remisión) entre la azatioprina y el placebo. El 64% (47/163) de los pacientes con azatioprina fueron capaces de reducir su dosis de prednisona a <10 mg / día en comparación con el 46% (32/70) de los pacientes con placebo (RR 1,34, IC95%: 1,02 a 1,77). Los análisis GRADE calificaron la calidad general de la evidencia para los resultados clínicos de remisión, mejoría clínica y ahorro de esteroides como moderada debido a datos escasos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los retiros debido a eventos adversos o eventos adversos graves entre los antimetabolitos y el placebo. El 10% de los pacientes del grupo de antimetabolitos se retiraron debido a eventos adversos, en comparación con el 5% de los pacientes tratados con placebo (8 estudios, 510 pacientes, RR 1,70, IC95%: 0,94 a 3,08). Se reportaron eventos adversos graves en el 14% de los pacientes que recibieron azatioprina en comparación con el 4% de los pacientes tratados con placebo (2 estudios, 216 pacientes, RR 2,57, IC95%: 0,92 a 7,13). Los eventos adversos más comunes reportados en los estudios controlados con placebo incluyeron: reacciones alérgicas, leucopenia, pancreatitis y náuseas. La azatioprina fue significativamente inferior al infliximab para la inducción de la remisión clínica libre de esteroides. El 30% (51/170) de los pacientes con azatioprina alcanzaron una remisión libre de esteroides en comparación con el 44% (75/169) de los pacientes tratados con infliximab (1 estudio, 339 pacientes, RR 0,68, IC95%: 0,51 a 0,90). La combinación de azatioprina e infliximab fue significativamente superior al infliximab solo para la inducción de remisión clínica libre de esteroides. El 60% (116/194) de los pacientes del grupo combinado azatioprina e infliximab lograron una remisión libre de esteroides en comparación con el 48% (91/189) de los pacientes con infliximab (2 estudios, 383 pacientes, RR 1,23, IC95%: 1,02-1,47). Se encontró que la terapia con azatioprina o 6-mercaptopurina no mejoraba la inducción de la remisión clínica libre de esteroides en comparación con metotrexato (RR 1,13; IC95%: 0,85- 1,49) y 5-aminosalicilato o sulfasalazina (RR 1,24; IC95%: 0,80 a 1,91). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los retiros debido a eventos adversos entre azatioprina o 6-mercaptopurina y metotrexato (RR 0,78; IC95%: 0,23-2,71); entre azatioprina o 6-mercaptopurina y 5-aminosalicilato o sulfasalazina (RR 0,98; IC95%: 0,38-2,54); entre azatioprina e infliximab (RR 1,47, IC95%: 0,96-2,23); o entre la combinación de azatioprina e infliximab e infliximab (RR 1,16, IC95%: 0,75 a 1,80). Los eventos adversos comunes en los ensayos comparadores activos incluyeron náuseas, dolor abdominal, pirexia y dolor de cabeza.

Conclusiones de los autores: la azatioprina y la 6-mercaptopurina no ofrecen ninguna ventaja sobre el placebo para la inducción de remisión o mejora clínica en la enfermedad de Crohn activa. El tratamiento con antimetabolitos puede permitir que los pacientes reduzcan el consumo de esteroides. Los eventos adversos fueron más frecuentes en pacientes que recibieron antimetabolitos, aunque las diferencias con placebo no fueron estadísticamente significativas. El tratamiento con azatioprina es inferior al infliximab para la inducción de la remisión libre de esteroides. Sin embargo, la combinación de azatioprina e infliximab fue superior al infliximab solo para la inducción de remisión libre de esteroides.

El artículo completo:

Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. En: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 [citado 12 de diciembre de 2016].

Disponible en: http://bit.ly/2hfiNaJ