Balanceando los riesgos y beneficios de las benzodiazepinas

En septiembre de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) anunció una actualización de la advertencia recuadrada en el prospecto de todas las benzodiazepinas (BZD) para "abordar explícitamente los riesgos graves de abuso, adicción, dependencia física y reacciones de abstinencia" entre esta clase de medicamentos. El recuadro de advertencia actual para las BZD (p. ej., alprazolam, lorazepam, clonazepam, diazepam) destaca solo los riesgos de la coadministración de opioides y BZD. Las BZD se prescriben para múltiples indicaciones, sobre todo trastorno de ansiedad generalizada, pánico, fobia social, insomnio y profilaxis y rescate de convulsiones.

Además de revisar el recuadro de advertencias, la FDA también está modificando la información de prescripción detallada. La nueva información de prescripción aconseja a los médicos que adviertan a los pacientes sobre los riesgos de las BZD; evaluar el riesgo de abuso, mal uso y adicción de los pacientes; tener cuidado al recetar BZD con opioides; buscar la dosis efectiva más baja durante el tratamiento más corto posible y reducirlas gradualmente; considerar terapias alternativas; y hacer el seguimiento de los pacientes a los que se les recetan benzodiacepinas con frecuencia.

Esta mayor precaución con respecto al uso de benzodiacepinas está justificada: se necesita reducir las prescripciones de BZD. Sin embargo, cuando se considera sin un contexto apropiado centrado en el paciente, esta declaración de advertencia mejorada podría dar lugar a menos prescripciones adecuadas y a consecuencias no deseadas. Este punto de vista revisa los beneficios y riesgos relativos de las BZD, analiza las posibles consecuencias de las enmiendas de la FDA y describe un enfoque potencial para la prescripción racional de BZD.

Riesgos y beneficios de las BZD

Según un análisis de datos de encuestas representativas a nivel nacional de 86186 adultos en 2015 y 2016, se estima que 30,6 millones informaron el uso de BZD el año anterior, el 17% de los cuales informó el uso indebido de BZD, definido como uso "sin receta, en mayores cantidades o más a menudo de lo prescrito, más de lo prescrito o cualquier otro uso que no sea el prescrito. ” Las tasas de uso indebido de BZD fueron más altas entre los encuestados más jóvenes; el 51% de los encuestados de entre 18 y 25 años informaron sobre uso indebido en comparación con el 4% de los de 65 años o más.  Como se resume en la Comunicación sobre la seguridad de los medicamentos de la FDA, solo en 2019, se dispensaron aproximadamente 92 millones de recetas de BZD, y en 2018, casi la mitad de los pacientes que surtieron una receta de BZD por vía oral tomaron el medicamento durante 2 o más meses.

Los riesgos de muerte por sobredosis de drogas que involucran BZD aumentan significativamente cuando las BZD se combinan con otros medicamentos y fármacos sedantes, principalmente opioides. Por ejemplo, entre las mujeres estadounidenses de 30 a 64 años, la tasa de muertes relacionadas con las BZD aumentó de aproximadamente 0,5 por 100000 habitantes en 1999 a casi 5 por 100000 habitantes en 2017. Sin embargo, estos datos no distinguen la monoterapia con BZD de la coadministración con otros medicamentos. En particular, de 1993 a 2014, la tasa nacional por cada 100000 visitas ambulatorias, incluido el uso combinado de BZD y opioides, aumentó de 9,8 a 62,5,4 y, entre septiembre de 2016 y diciembre de 2017, se estima que casi 2 millones de adultos en los EE. UU. recibieron coprescripción de opioides y BZD. Este patrón puede contribuir en parte al reciente aumento de muertes relacionadas con las BZD.

El uso prolongado de BZD también puede provocar abuso, dependencia y tolerancia, lo que lleva al uso indebido, aumentos de dosis y reacciones de abstinencia. En el conjunto de datos de episodios de tratamiento disponible más reciente, en 2017, entre 2.005.395 de admisiones a programas de tratamiento de abuso de sustancias financiados con fondos públicos, el 17% identificó las BZD como drogas de abuso secundarias o terciarias, mientras que solo el 1% identificó las BZD como su principal droga de abuso. Por el contrario, pocos informes publicados han abordado la abstinencia y la dependencia de las BZD, aunque los pocos estudios que existen sugieren que las mujeres, los pacientes de edad avanzada, los pacientes con enfermedades mentales y los pacientes a los que se les prescriben antidepresivos pueden tener un mayor riesgo de usar BZD en dosis más altas para períodos más largos. En las cohortes danesas de 113 usuarios incidentes y 992 prevalentes de BZD durante al menos 6 meses, no hubo un aumento significativo en la dosis de BZD en ninguno de los grupos a los 2 años de seguimiento.

Los riesgos del uso indebido de BZD entre los adolescentes son motivo de especial preocupación. Según una encuesta de 2018 que incluyó aproximadamente a 29600 estudiantes de secundaria, se estima que el 3,9% de los estudiantes de 10 ° y 12 ° grado de EE. UU. informaron sobre el uso no médico de BZD. Los adolescentes corren el riesgo de desarrollar trastornos por uso de sustancias que pueden persistir durante la edad adulta temprana y tardía. El uso de BZD en esta población vulnerable merece una atención especial.

Existe incertidumbre sobre la asociación del uso de BZD y el riesgo subsiguiente de demencia. Un estudio de cohorte reciente entre 235465 adultos daneses con un trastorno afectivo (incluidos los trastornos depresivos y bipolares) no reveló ninguna asociación entre el uso de BZD y el desarrollo posterior de demencia. Por el contrario, en un análisis de casos y controles anidado de esta misma cohorte, el uso menor de BZD estaba asociado con el riesgo de demencia, pero un uso mayor uso no lo estaba, lo que sugiere la posibilidad de una posible relación protectora con el uso de BZD.

Además, las BZD son eficaces para tratar diversas formas de ansiedad. Un metanálisis de 58 ensayos (rango de tamaño de la muestra, 9-229; media, 72,5; mediana, 60) que comparó las BZD con placebo para los trastornos de ansiedad demostró que las BZD fueron más efectivas que el placebo en ensayos de pacientes con puntuaciones de gravedad de ansiedad iniciales más altas y entre los estudios con duraciones de tratamiento más cortas. Hasta la fecha, ningún metanálisis publicado ha comparado las BZD con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la ansiedad.

Posibles consecuencias no deseadas de un recuadro de advertencia mejorado

En el contexto de esta advertencia revisada, los médicos pueden restringir el uso de BZD, en algunos casos sin tener en cuenta las necesidades específicas del paciente y los factores de riesgo que podrían predisponer a pacientes específicos a los efectos adversos de las BZD. En ausencia de esta información contextual, los médicos podrían suspender de manera inapropiada el tratamiento con BZD, lo que provocaría trastornos de ansiedad e insomnio mal tratados, así como la precipitación de la abstinencia entre los pacientes que ya usan BZD. Actualmente no existen pautas en los EE. UU. que aborden específicamente el uso de BZD; sin embargo, la guía práctica de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría incluye BZD entre las estrategias de tratamiento farmacológico de primera línea para el trastorno de pánico.

Muchos pacientes con trastornos de ansiedad pueden beneficiarse de los antidepresivos o de diversas formas de psicoterapia (sobre todo la terapia cognitivo-conductual); sin embargo, un número significativo de pacientes obtendrá un alivio de los síntomas inadecuado de estas modalidades o pueden tener acceso limitado a tratamientos psicoterapéuticos. Asimismo, los pacientes con ansiedad o insomnio residual y perjudicial pueden consumir alcohol, cannabinoides o sustancias ilícitas que no solo tienen poca o ninguna evidencia de eficacia para la ansiedad y el insomnio, sino que también pueden empeorar estos síntomas con el uso prolongado. Los riesgos de desarrollar trastornos por uso de sustancias con estas sustancias no recetadas probablemente sean más altos que con el uso de BZD, especialmente dado que el uso de estas sustancias no está regulado médicamente.

Hacia el uso racional de las benzodiacepinas

El desafío para los médicos es considerar simultáneamente los riesgos de las benzodiazepinas y al mismo tiempo usarlas de manera selectiva y cautelosa cuando sea clínicamente apropiado. Idealmente, los médicos buscarán un equilibrio entre la prescripción excesiva de BZD a pacientes en riesgo y la infrautilización de estos medicamentos eficaces cuando esté indicado.

Como recomienda la FDA, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para detectar factores de riesgo antes de iniciar las BZD, incluidos los trastornos por uso de sustancias, antecedentes de uso indebido de medicamentos recetados, deterioro cognitivo, edad avanzada y riesgo de caídas, y uso concomitante de opioides. Los médicos deben considerar estrategias farmacológicas y de comportamiento alternativas antes de usar BZD siempre que sea posible e involucrar adecuadamente a los pacientes en una discusión sobre los riesgos y beneficios de las BZD. Entre los pacientes a los que ya se les ha recetado una BZD, los médicos deben reevaluar periódicamente su uso, con el objetivo de obtener la dosis efectiva más baja. Siguiendo el modelo de cambio de comportamiento de asesorar, evaluar y abordar, los pacientes deben ser informados de los riesgos de las BZD, evaluar su disposición y capacidad percibida para disminuir su uso, y ofrecerles un plan personalizado para reducir gradualmente su dosis mientras se monitorean los síntomas recurrentes y de retirada.

Como todos los medicamentos, las BZD tienen el potencial de causar daños y beneficios. Los médicos deben ayudar a los pacientes a sopesar estos factores y desarrollar un plan de tratamiento que sea seguro y eficaz, así como flexible y sensible a las circunstancias cambiantes. El recuadro de advertencia recientemente mejorado destaca adecuadamente los riesgos reales que plantean las BZD; depende de los médicos actuar con sensatez pero no reaccionar exageradamente a esta información.

El artículo original:

Hirschtritt ME, Olfson M, Kroenke K. Balancing the Risks and Benefits of Benzodiazepines. JAMA. Published online January 08, 2021. doi:10.1001/jama.2020.22106

Disponible en: http://bit.ly/3qiqjBX