Beneficios y perjuicios de la anticoagulación oral directa y la heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca
Los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular redujeron el tromboembolismo venoso en comparación con ningún tratamiento activo, pero probablemente aumentaron las hemorragias graves en un grado similar. Los anticoagulantes orales directos probablemente previenen el tromboembolismo venoso sintomático en mayor medida que la heparina de bajo peso molecular profiláctica. BMJ 9 de marzo de 2022
Objetivo Comparar sistemáticamente el efecto de los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales para los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
Diseño Revisión sistemática y metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios.
Fuentes de datos Medline, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), hasta agosto de 2021.
Métodos de revisión Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios en adultos sometidos a cirugía no cardíaca, que compararon heparina de bajo peso molecular (dosis profiláctica (baja) o más alta) con anticoagulantes orales directos o sin tratamiento activo. Los resultados principales fueron tromboembolismo venoso sintomático, embolismo pulmonar sintomático y hemorragia mayor. Para los metanálisis en red se utilizaron las pautas de los elementos de informe preferidos para las revisiones sistemáticas y los metanálisis (PRISMA). Los resúmenes y los textos completos se examinaron de forma independiente por duplicado. Se resumieron los datos sobre los participantes del estudio, las intervenciones y los resultados, y el riesgo de sesgo se evaluó de forma independiente por duplicado. El metanálisis de red frecuente con modelos multivariados de efectos aleatorios proporcionó razones de probabilidad con intervalos de confianza del 95 %, y las evaluaciones GRADE (graduación de las recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación) indicaron la certeza de la evidencia.
Resultados Se incluyeron 68 ensayos controlados aleatorios (51 ortopédicos, 10 generales, cuatro ginecológicos, dos torácicos y uno de cirugía urológica), con 45 445 pacientes. Dosis bajas (odds ratio 0,33, intervalo de confianza del 95 % 0,16 a 0,67) y dosis altas (0,19, 0,07 a 0,54) de heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales directos (0,17, 0,07 a 0,41) redujeron la tromboembolia venosa sintomática en comparación con ningún tratamiento activo , con diferencias de riesgo absoluto de 1-100 por 1000 pacientes, dependiendo de los riesgos basales (certeza de la evidencia, moderada a alta). Ninguno de los agentes activos redujo la embolia pulmonar sintomática (certeza de la evidencia, baja a moderada). Los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular se asociaron con un aumento de 2 a 3 veces en las probabilidades de hemorragia mayor en comparación con ningún tratamiento activo (certeza de la evidencia, moderada a alta), con diferencias de riesgo absoluto de hasta 50 por 1000 en pacientes de alto riesgo. En comparación con las dosis bajas de heparina de bajo peso molecular, las dosis altas de heparina de bajo peso molecular no redujeron la tromboembolia venosa sintomática (0,57, 0,26 a 1,27), pero aumentaron las hemorragias graves (1,87, 1,06 a 3,31); los anticoagulantes orales directos redujeron el tromboembolismo venoso sintomático (0,53, 0,32 a 0,89) y no aumentaron las hemorragias graves (1,23, 0,89 a 1,69).
Conclusiones Los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular redujeron el tromboembolismo venoso en comparación con ningún tratamiento activo, pero probablemente aumentaron las hemorragias graves en un grado similar. Los anticoagulantes orales directos probablemente previenen el tromboembolismo venoso sintomático en mayor medida que la heparina de bajo peso molecular profiláctica.
El trabajo
Marcucci M, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Yang S, Germini F, Gupta S, Agarwal A et al. Benefits and harms of direct oral anticoagulation and low molecular weight heparin for thromboprophylaxis in patients undergoing non-cardiac surgery: systematic review and network meta-analysis of randomised trials BMJ 2022; 376 :e066785 doi:10.1136/bmj-2021-066785