Cascada de prescripción de bloqueadores de los canales de calcio (BCCa) y diuréticos en adultos mayores con hipertensión: objetivos de alta prioridad para la desprescripción.

Importancia:
Los bloqueadores de los canales de calcio (BCCa) son fármacos comúnmente prescriptos para la hipertensión que pueden causar edema periférico. Una cascada de prescripción ocurre cuando el edema se malinterpreta como una nueva afección médica y posteriormente se prescribe un diurético para tratar el edema. La medida en que esta cascada de prescripción ocurre a nivel de población no se comprende bien.

Objetivo:
Para medir la asociación entre la nueva dispensación de un BCCa y la dispensación posterior de un diurético de asa en adultos mayores con hipertensión.
 

Diseño, ámbito y participantes:
Se realizó un estudio de cohorte de base poblacional utilizando bases de datos administrativas de salud vinculadas de adultos residentes en la comunidad de 66 años o más con hipertensión y nuevos reclamos de medicamentos recetados del 30 de septiembre de 2011 al 30 de septiembre de 2016 en Ontario, Canadá. Las fechas de análisis fueron del 1 de septiembre de 2018 al 30 de mayo de 2019.
 

Exposiciones:
Las personas a las que se les dispensó recientemente un BCCa se compararon con los siguientes 2 grupos: (1) las personas a quienes se les dispensó recientemente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina II y (2) a las personas que se les dispensó recientemente un medicamento no relacionado.
 

Variables de desenlace
Se estimaron las razones de riesgo (HR) con IC del 95% para las personas que recibieron un diurético de asa dentro de los 90 días de seguimiento utilizando modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox.
 

Resultados:
La cohorte incluyó a 41086 adultos mayores (≥66 años) con hipertensión a quienes se les dispensó recientemente un BCCa, 66494 individuos a quienes se les dispensó recientemente otro medicamento antihipertensivo y 231439 individuos a quienes se les dispensó recientemente un medicamento no relacionado. En el índice (es decir, la fecha de dispensación), la edad media (DE) fue de 74,5 (6,9) años, y 191 685 (56,5%) eran mujeres. Las personas a las que se les dispensó recientemente un BCCa tuvieron una mayor incidencia acumulada a los 90 días de recibir un diurético de asa que las personas en ambos grupos de control (1.4% vs 0.7% y 0.5%, P <.001). Después del ajuste, las personas que recibieron un BCCa recientemente habían aumentado las tasas relativas de administración de un diurético de asa en comparación con las personas que habían recibido recientemente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina II (HR, 1,68; IC del 95%, 1,38-2,05 en los primeros 30 días después del índice [días 1-30]; 2.26; IC del 95%, 1.76-2.92 en los siguientes 30 días [días 31-60]; y 2.40; IC del 95%, 1.84-3.13 en el tercer mes de seguimiento [días 61-90]) e individuos que recibieron medicamentos no relacionados recientemente dispensados ​​(HR, 2.51; IC del 95%, 2.13-2.96 durante 1-30 días después del índice; 2.99; IC del 95%, 2.43-3.69 para 31- 60 días después del índice; y 3.89; IC 95%, 3.11-4.87 durante 61-90 días después del índice). Esta asociación persistió, aunque ligeramente atenuada, desde 90 días hasta 1 año de seguimiento y cuando se restringió a un subgrupo de individuos que recibieron recientemente amlodipina

Conclusiones y relevancia:
Muchos adultos mayores con hipertensión que reciben un BCCa recientemente reciben posteriormente un diurético de asa. Dada la amplitud de la prescripción de BCCa, se necesitan intervenciones para aumentar la conciencia de los médicos sobre esta cascada de prescripción común para reducir la prescripción de medicamentos potencialmente innecesarios que pueden causar daño.

el artículo

Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, et al.

Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension. JAMA Intern Med. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7087. [Epub ahead of print]

http://bit.ly/2TSMyzR

Editorial

Cascadas de prescripción antihipertensiva como objetivos de alta prioridad para la desprescripción.

JAMA Intern Med. 24 de febrero 2020,.

Los ancianos consumen, con frecuencia, muchos fármacos y 2/5 toman 5 o más medicamentos. Si bien la mayoría están polimedicados como parte de un tratamiento basado en la evidencia de una o más afecciones crónicas, al aumentar el número de fármacos aumenta el riesgo de que aparezcan eventos adversos. Una estrategia para prevenir los daños asociados a la polifarmacia consiste en identificar los medicamentos innecesarios o inapropiados y deprescribirlos de manera proactiva. Los criterios de Beers y otros similares son un buen punto de partida para este objetivo. Sin embargo, lo adecuado o no de muchos otros medicamentos depende en gran medida del contexto clínico de cada paciente. Una estrategia potencialmente útil en la revisión de los tratamientos consiste en identificar las cascadas de prescripción más comunes, casos en los que se administra un segundo medicamento (potencialmente evitable) en respuesta a un efecto adverso causado por otro. En este número, Savage et al describen un ejemplo de una cascada terapéutica: la prescripción de diuréticos de asa después iniciar un tratamiento con un bloqueador de los canales de calcio.

Los autores utilizaron bases de datos administrativas de salud de Ontario (Canadá) para llevar a cabo un estudio de cohorte retrospectivo de base poblacional en ancianos hipertensos, sin insuficiencia cardíaca, que comenzaron a tomar bloqueador de los canales de calcios entre 2011 y 2016. Eligieron este tema porque estos antihipertensivos causan frecuentemente edema periférico, lo que puede inducir a los médicos a prescribir diuréticos para controlar este efecto adverso. Como el edema asociado a los bloqueadores de los canales de calcio se debe a la redistribución de líquidos en lugar de a una sobrecarga, esta cascada no solo es innecesaria, sino que crea un riesgo de eventos adversos graves, ya que los diuréticos de asa pueden causar una sobrediuresis en pacientes con volemia normal. El estudio encontró que al 1.4% de los pacientes a los que se les prescribió un bloqueador de los canales de calcio, se le recetó -en los 90 días posteriores- un diurético del asa y al 3.5% en 1 año. Por el contrario, el 0.7% de los pacientes que recibieron otros antihipertensivos recibieron un diurético de asa a los 90 días y el 1.8% a 1 año, lo que arroja una diferencia de riesgo absoluto del 0.7% y del 1.7%, respectivamente. Como la población estudiada fueron todos los pacientes a los que se les prescribió un bloqueador de los canales de calcio, en lugar de a todos aquellos a quienes se les recetó un fármaco de este tipo que luego desarrollaron edema, estos valores no reflejan la alta frecuencia de esta cascada de prescripción. Suponiendo que el 10% de los pacientes a los que se les recetó un bloqueador de los canales de calcio desarrollan un edema periférico (rango de la literatura, del 2% al 25%), potencialmente del 7% al 14% de las personas que desarrollan edema mientras toman este antihipertensivo pueden recibir un diurético de asa. Por lo tanto, los autores agregan evidencia del mundo real de una cascada frecuente con 3 implicaciones importantes.

En primer lugar, el estudio se suma a otros ejemplos de cascadas que incluyen el uso de antihipertensivos tras el inicio del tratamiento con AINE, el tratamiento de la gota después de los diuréticos tiazídicos y los fármacos anticolinérgicos después de los inhibidores de la colinesterasa. La frecuencia de los medicamentos antihipertensivos entre las causas y las consecuencias de las cascadas es notable. Dada la alta prevalencia de la HTA en los anciainos, 6 de los 10 medicamentos más comúnmente recetados en esta población son antihipertensivos y es probable que su uso aumente dada la disminución de los umbrales y los objetivos del tratamiento de la presión arterial en las pautas recientes. Cada clase de antihipertensivos tiene efectos adversos predecibles que, si bien son por lo general leves, pueden conducir a cascadas de prescripción predecibles, que incluyen: (1) los antagonistas del calcio causan edema que conduce a la prescripción de diuréticos de asa, (2) Los IECA producen tos que provoca la prescripción de antitusígenos (p. ej., jarabe de codeína), (3) Los betabloqueantes provocan disfunción sexual que conduce a la prescripción de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, (4) Los diuréticos aumentan la frecuencia urinaria, lo que induce la prescripción de anticolinérgicos antimuscarínica y (5) todos los antihipertensivos provocan mareos que causan la prescripción de antihistamínicos o benzodiacepinas.

Dada la familiaridad de los médicos con estos fármacos ¿por qué se producen cascadas de como la descrita? Los síntomas causados por medicamentos con frecuencia no se comunican y, cuando se informan, a menudo se identirfican erróneamente como la manifestación de una nueva enfermedad. El riesgo de este error de diagnóstico puede verse amplificado por la falta de continuidad asistencial.

Cuando un paciente es visto por un médico diferente al que le recetó el bloqueador de los canales de calcio, este nuevo médico puede desconocer la cronología de la prescripción y es menos probable que considere la posibilidad de que el edema de las extremidades inferiores sea un evento adverso. Incluso cuando se reconocen los síntomas como posiblemente asociados con un medicamento, algunos médicos pueden tirar por elevación aplicando múltiples estrategias para diagnosticar y resolver un nuevo problema en lugar de excluir sistemáticamente los síntomas asociados con medicamentos, antes iniciar nuevos tratamientos o realizar más pruebas. Este enfoque, en el caso que nos ocupa, puede incluir la prescripción de un nuevo medicamento para tratar el síntoma (diurético de asa), suspender la medicación potencialmente dañina (bloqueador de los canales de calcio) y ordenar pruebas diagnósticas para descartar otras causas. Los pacientes pueden favorecer dicho enfoque ya que recibir un medicamento para tratar un síntoma, incluso si clínicamente es inapropiado, puede mejorar su satisfacción al crear la sensación de que se está haciendo algo. Y algo similar ocurre con las pruebas diagnósticas.

En segundo lugar, como señalan los autores, la cascada terapéutica inicial puede tener muchas otras consecuencias negativas, incluidos los eventos adversos de los medicamentos añadidos, las pruebas de diagnóstico potencialmente evitables y las hospitalizaciones. En el caso de los bloqueador de los canales de calcios y el edema de MM II, la prescripción de diuréticos de asa puede provocar alteraciones electrolíticas e hipovolemia, lo que a su vez puede acabar con el pacientes en urgencias o ingresado. La realización adicional de un ecocardiograma para evaluar la insuficiencia cardíaca como causa del edema incrementa los costes y crea una ansiedad consustancial a un diagnóstico potencialmente grave. Las pruebas innecesarias pueden identificar incidentalomas que desencadenan más cascadas de pruebas de diagnóstico en un proceso que se retroalimenta.

En tercer lugar, es importante considerar que los antihipertensivos pueden ser desencadenante y consecuencia de la prescripción en cascada. Muchos medicamentos de uso común pueden elevar los niveles de presión arterial, incluidos los AINE, corticosteroides, estrógenos, testosterona, ciertos antidepresivos y los remedios comunes para el resfriado de venta libre. Por lo tanto, los pacientes polimedicados tienen un mayor riesgo de exposición a las cascadas si no se discute cuidadosamente el uso actual de medicamentos antes de agregar un nuevo antihipertensivo.

Identificar la prescripción en cascada y sus consecuencias es un paso importante para evitar la polifarmacia inadecuada. En última instancia, reducir ésta requerirá que los médicos evalúen rutinariamente los eventos adversos de los medicamentos cada vez que inicien un tratamiento, de modo que cuando aparezcan eventos adversos podamos minimizar su morbilidad y evitar nuevas cascadas terapéuticas.

el editorial

Anderson TS, Steinman MA. Antihypertensive Prescribing Cascades as High-Priority Targets for Deprescribing. JAMA Intern Med. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7082

disponible en http://bit.ly/33arHwq