Combinación de broncodilatadores. ¿Qué aporta al tratamiento de la EPOC?
Bit Navarra, 31 de mayo de 2017 La evidencia científica no apoya el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección.
Bit Navarra, 31 de mayo de 2017
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos, principalmente al humo del tabaco. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de cada paciente. Su prevalencia es elevada y conlleva una importante morbimortalidad.
::::
La guía GOLd es la más influyente en el manejo de esta enfermedad. Es especialmente relevante porque los criterios de inclusión de los ensayos clínicos con fármacos, con frecuencia se refieren a la clasificación de estadios de la enfermedad de dicha guía. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) usa esta guía como contexto para la evaluación de medicamentos.
La versión 2017 de la guía GOLd ha cambiado la forma de clasificar las categorías “ABCd” para orientar el tratamiento farmacológico. Ahora se basa exclusivamente en los síntomas y en la presencia de exacerbaciones. También han cambiado las pautas sobre el tratamiento farmacológico, otorgándole un mayor papel a las combinaciones de LAMA+LABA, que son recomendadas como terapia inicial en el grupo d y como primera alternativa en los grupos B y C (cuadro 2).
Aunque la guía española GesEPOC usa una clasificación basada en fenotipos5, los criterios de inclusión de los ensayos clínicos no se basan en esta calificación y, por lo tanto, no hay evidencia para guiar la selección de medicamentos por fenotipos. Por otra parte, cuando hablamos de inhaladores, hay que considerar conjuntamente el principio activo y el dispositivo de inhalación, ya que de éste va a depender la deposición pulmonar del fármaco. Así que, cuando se comparan diferentes sustancias en distintos dispositivos, no se puede saber qué parte de las diferencias son debidas al fármaco o al inhalador.
Argumentos sobre la combinación de broncodilatadores: Se ha apuntado que la combinación de broncodilatadores de diferentes clases puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el incremento de dosis de uno solo.1
Este argumento se contradice con el hecho de que, en las combinaciones comercializadas, los LAMA ya están a dosis plenas (tabla 1). Por otro lado, con la adición de un segundo broncodilatador no se pueden conseguir mejoras de relevancia clínica (100 ml en VEF1), debido a que los pacientes con EPOC moderada a severa tienen una capacidad de respuesta limitada.6
Objetivo: Establecer el lugar en la terapéutica de las combinaciones de anticolinérgicos de larga duración (LAMA) agonistas ß2 de larga duración (LABA) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Métodos: se revisaron los resultados de interés sobre las combinaciones LAMA+LABA comercializadas recogidos en los informes públicos de evaluación (EPAR) de la EMA (www.ema.europa.eu). También se utilizaron los informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) coordinados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.gob.es) y las evaluaciones del NICE británico (www.nice.org.uk). En caso de duda, se revisaron las publicaciones de los ensayos en revistas médicas. La búsqueda se realizó el 04/01/2017.
Resultados y conclusiones: no hay diferencias de relevancia clínica entre las asociaciones LAMA+LABA y los LAMA en monoterapia. Sólo indacaterol/glicopirronio aporta estudios con el objetivo de medir prevención de exacerbaciones, con resultados muy modestos. La comparación con LABA+corticoide viene lastrada por la exclusión de pacientes en una fase previa a aleatorización y por la inclusión de pacientes en los que el LABA+corticoide no estaba indicado. La evidencia científica no apoya el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección.
el número completo Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. Javier Garjón. Combinación de broncodilatadores ¿Qué aporta al tratamiento de la EPOC ? Año 2016, Volumen 24, Nº 5,