Continuación vs interrupción de los inhibidores del sistema renina-angiotensina antes de la cirugía mayor no cardíaca Ensayo Stop-or-Not

Importancia Antes de la cirugía, se desconoce la mejor estrategia para el tratamiento de los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA) (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina). La continuación de los ISRA puede conducir a hipotensión intraoperatoria, que se ha asociado con complicaciones postoperatorias, incluyendo eventos cardiovasculares y lesión renal aguda.  Sin embargo, la interrupción de los ISRA también puede provocar complicaciones, como hipertensión postoperatoria, insuficiencia cardíaca y arritmia. La falta de evidencia conduce a directrices contradictorias.

Objetivo: Evaluar si una estrategia de continuación frente a una estrategia de interrupción de los ISRA antes de la cirugía mayor no cardíaca resulta en una disminución de las complicaciones a los 28 días después de la cirugía.

Diseño, contexto y participantes Ensayo clínico aleatorizado que incluyó a pacientes que estaban siendo tratados con un ISRA durante al menos 3 meses y que estaban programados para someterse a una cirugía mayor no cardíaca entre enero de 2018 y abril de 2023 en 40 hospitales de Francia.

Intervención Los pacientes fueron aleatorizados para continuar el uso de ISRAs (n = 1107) hasta el día de la cirugía o para suspender el uso de ISRAs 48 horas antes de la cirugía (es decir, tomarían la última dosis 3 días antes de la cirugía) (n = 1115).

El resultado primario fue una combinación de mortalidad por todas las causas y complicaciones posoperatorias graves dentro de los 28 días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios clave fueron episodios de hipotensión durante la cirugía, lesión renal aguda, insuficiencia orgánica posoperatoria y duración de la estancia en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos durante los 28 días posteriores a la cirugía.

Resultados De los 2222 pacientes (edad media, 67 años [DE, 10 años]; 65% eran hombres), el 46% estaba siendo tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina al inicio del estudio y el 54% con antagonistas de los receptores de angiotensina. La tasa de mortalidad por todas las causas y complicaciones posoperatorias graves fue del 22 % (245 de 1115 pacientes) en el grupo de interrupción del ISRA y del 22 % (247 de 1107 pacientes) en el grupo de continuación del ISRA (cociente de riesgos, 1,02 [IC 95%, 0,87-1,19]; P = 0,85). Se presentaron episodios de hipotensión durante la cirugía en el 41 % de los pacientes del grupo de interrupción de ISRA y en el 54 % de los pacientes del grupo de continuación de ISRA (cociente de riesgos, 1,31 [IC 95 %, 1,19-1,44]). No hubo otras diferencias en los resultados de los ensayos.

Conclusiones y relevancia Entre los pacientes que se sometieron a cirugía mayor no cardíaca, una estrategia de continuación de inhibidores del sistema renina-angiotensina antes de la cirugía no se asoció con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias que una estrategia de interrupción.

Identificador de ClinicalTrials.gov de registro de prueba: NCT03374449

El ensayo

Legrand M, Falcone J, Cholley B, et al. Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery: The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 30, 2024. doi:10.1001/jama.2024.17123

Disponible : https://n9.cl/zt511