Craniectomía descompresiva versus craneotomía para el hematoma subdural agudo traumático

Resumen

Antecedentes: existía evidencia limitada sobre la efectividad comparativa de la craniectomía descompresiva (CD) versus la craneotomía para la evacuación del hematoma subdural agudo traumático (HSAT) hasta el ensayo clínico aleatorizado RESCUE-ASDH publicado recientemente. En este estudio, que se llevó a cabo simultáneamente, nuestro objetivo fue determinar los patrones de práctica actuales y comparar los resultados de la CD primaria frente a la craneotomía.

Métodos: llevamos a cabo un análisis de la preferencia de tratamiento de cada centro que participa en los estudios prospectivos, multicéntricos, observacionales, Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury (conocido como CENTER-TBI) y NeuroTraumatology Quality Registry (conocido como Net-QuRe), que inscribieron pacientes en toda Europa e Israel (2014-2020). Se incluyeron pacientes con HSAT que fueron sometidos a evacuación neuroquirúrgica aguda. Se excluyeron los pacientes con trastornos neurológicos preexistentes graves. En un análisis de variables instrumentales, comparamos los resultados entre los centros de acuerdo con la preferencia de tratamiento, medida por la proporción ajustada de mezcla de casos DC por centro. El resultado primario fue el resultado funcional calificado por la escala de resultados de Glasgow extendida a los 6 meses, estimado con regresión ordinal como un cociente de probabilidades (OR) común, ajustado para factores de confusión preespecificados. La variación en la preferencia por el centro se cuantificó con la mediana de la razón de probabilidades (MOR). CENTER-TBI está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT02210221, y el Portal de identificación de recursos (Identificador de recursos de investigación SCR_015582).

Resultados: entre el 19 de diciembre de 2014 y el 17 de diciembre de 2017 se inscribieron en CENTER-TBI 4559 pacientes con trauma craneoencefálico de los cuales 336 (7%) fueron intervenidos quirúrgicamente de forma aguda para evacuación de HSAT; a 91 (27%) se les realizó CD y a 245 (63%), craneotomía. La proporción de CD primarias dentro del total de casos de cirugía aguda osciló entre el 6 y el 67 % con un rango intercuartílico (RIC) del 12 al 26 % entre 46 centros; las probabilidades de recibir una CD para pacientes con pronóstico similar en un centro frente a otro centro seleccionado al azar se triplicaron (odds ratio mediana ajustada 2,7, p < 0,0001). Una mayor preferencia del centro por CD sobre craneotomía no se asoció con un mejor resultado funcional (odds ratio (OR) común ajustado por 14 % [incremento de IQR] más CD en un centro = 0,9 [IC 95 % 0,7–1,1], n = 200). La CD primaria se asoció con más cirugías de seguimiento y complicaciones [cirugía craneal secundaria 27% vs. 18%; derivaciones 11 frente a 5%]; y probabilidades similares de mortalidad hospitalaria (OR ajustado por 14 % IQR más DC primario 1,3 [IC 95 % (1,0–3,4), n = 200]).

Interpretación: encontramos una variación sustancial en la práctica en el empleo de CD sobre craneotomía para HSAT. Esta variación en la estrategia de tratamiento no resultó en un resultado funcional diferente. Estos hallazgos sugieren que la CD primaria debe restringirse a pacientes recuperables en los que no es posible el reemplazo inmediato del colgajo óseo debido a la inflamación cerebral intraoperatoria.

Fondos: Hersenstichting Nederland para el Registro holandés de calidad de neurotraumatología y el Séptimo Programa Marco de la Unión Europea.

El artículo original:

van Essen TA, van Erp IAM, Lingsma HF, et al. Comparative effectiveness of decompressive craniectomy versus craniotomy for traumatic acute subdural hematoma (CENTER-TBI): an observational cohort study. eClinical Medicine August 09, 2023. DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102161

Disponible en: https://n9.cl/5u64w