¿Cuál es el momento ideal para iniciar la diálisis en insuficiencia renal crónica?

Resumen

Objetivo: identificar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) óptima a la que iniciar la diálisis en personas con enfermedad renal crónica avanzada.

Diseño: estudio de cohorte observacional a nivel nacional.

Ámbito: Registro Nacional Sueco de Enfermedades Renales de pacientes remitidos a nefrólogos.

Participantes: pacientes con una TFGe basal de entre 10 y 20 ml / min / 1,73 m2 y se incluyeron entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2016, con seguimiento hasta el 1 de junio de 2017.

Principales medidas de resultado: los estrictos criterios de diseño de un ensayo clínico se imitaron mediante el uso del método de clonación, censura y ponderación para eliminar el sesgo de tiempo inmortal, el sesgo de tiempo de entrega y el sesgo de superviviente. Se utilizó un modelo estructural marginal dinámico para estimar las razones de riesgo ajustadas y los riesgos absolutos para cinco años de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares adversos mayores (compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal) para 15 estrategias de inicio de diálisis con Valores de TFGe entre 4 y 19 ml / min / 1,73 m2 en incrementos de 1 ml / min / 1,73 m2. Se tomó como referencia una TFGe entre 6 y 7 ml / min / 1,73 m2 (TFGe6-7).

Resultados: entre 10290 pacientes incidentes con enfermedad renal crónica avanzada (mediana de edad 73 años; 3739 (36%) mujeres; mediana de TFGe 16.8 ml / min / 1.73 m2), 3822 comenzaron diálisis, 4160 murieron y 2446 tuvieron un evento cardiovascular adverso mayor . Se observó una relación parabólica para la mortalidad, con el menor riesgo para una  TFGe de 15-16. En comparación con el inicio de diálisis en TFGe 6-7, el inicio para una TFGe de 15-16 se asoció con un 5,1% (intervalo de confianza del 95%, 2,5% a 6,9%) menor riesgo absoluto de mortalidad a cinco años y un 2,9% (0,2% a 5,5%) menor riesgo de un evento cardiovascular adverso importante, correspondiente a cocientes de riesgo de 0,89 (intervalo de confianza del 95%: 0,87 a 0,92) y 0,94 (0,91 a 0,98), respectivamente. Esta diferencia de riesgo absoluto del 5,1% correspondió a un aplazamiento medio de la muerte de 1,6 meses durante cinco años de seguimiento. Sin embargo, la diálisis debería iniciarse cuatro años antes. Al emular las estrategias previstas del ensayo Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) (TFGe10-14v TFGe5-7) y las TFGe logradas en IDEAL (TFGe7-10v TFGe5-7), los cocientes de riesgo para todas las causas de mortalidad fueron 0,96 (0,94 a 0,99) y 0,97 (0,94 a 1,00), respectivamente, que son congruentes con los resultados del ensayo IDEAL aleatorizado.

Conclusiones: el inicio muy temprano de la diálisis se asoció con una modesta reducción de la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Para la mayoría de los pacientes, tal reducción puede no superar la carga de un período sustancialmente más largo dedicado a la diálisis.

El artículo original:

 Fu E L, Evans M, Carrero J, Putter H, Clase C M, Caskey F J et al. Timing of dialysis initiation to reduce mortality and cardiovascular events in advanced chronic kidney disease: nationwide cohort study BMJ 2021; 375 :e066306 doi:10.1136/bmj-2021-066306 

Disponible en: https://bit.ly/3peZ4tm