El mundo de la investigación médica está respondiendo a la pandemia covid-19 a una velocidad impresionante. Ha habido una vorágine de investigación global, con consecuencias mixtas. Los aspectos positivos incluyen una mayor provisión de acceso abierto a los estudios de covid-19, una mayor colaboración, aprobaciones aceleradas de gobierno y ética de nuevos estudios clínicos y un uso más amplio de preimpresiones. Pero muchos problemas se han vuelto evidentes. Antes de la pandemia, se estimó que hasta el 85% de la investigación se desperdiciaba debido a preguntas deficientes, diseño de estudio deficiente, ineficiencia de la regulación y la conducta, y la presentación de informes de resultados no o deficientes.1 Muchos de estos problemas se amplifican en covid-19 investigación, con presiones de tiempo y una infraestructura de investigación inadecuada que contribuye.
Ensayos
Se ha registrado un número extraordinario de ensayos de covid-19 desde que comenzó la pandemia. El registro de la Biblioteca Nacional de Medicina ClinicalTrials.gov enumera 1087 estudios de covid-19, y aunque algunos proporcionarán información útil, muchos son demasiado pequeños y están mal diseñados para ser útiles, simplemente aumentando el ruido de covid-19. De los 145 ensayos registrados de hidroxicloroquina, por ejemplo, 32 tienen un tamaño de muestra planificado de ≤100, 10 no tienen grupo de control y 12 son comparativos pero no aleatorios. Las medidas de resultado varían ampliamente, y solo 50 parecen ser multicéntricas. Sorprendentemente, solo uno proporciona un protocolo, e incluso los detalles limitados del registro revelan un cambio de resultado injustificado2.
El desequilibrio en los temas de los ensayos es preocupante, en particular la escasez de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. A pesar de que las intervenciones no farmacológicas son el pilar de la mitigación actual, 3 pudimos encontrar solo dos ensayos de máscaras en ClinicalTrials.gov y ninguno que examinara el distanciamiento social, el efecto de cuarentena o el cumplimiento, la higiene de las manos u otras intervenciones no farmacológicas. Los fondos de investigación de Covid-19 reflejan este lamentable desequilibrio. Una búsqueda de Covid-19 Research Project Tracker, una base de datos en vivo de proyectos financiados por covid-19, no encontró casi ninguna investigación primaria sobre los efectos de las intervenciones no farmacológicas en la transmisibilidad, en comparación con cientos de proyectos de intervención farmacológica por un valor de al menos 74 millones de dólares (£ 60 millones; 67 millones de euros) .4
Preimpresiones
Las preimpresiones han proporcionado un valioso acceso temprano a los resultados del estudio. Las publicaciones en MedRxiv se han incrementado en más del 400% (de 586 durante las últimas 15 semanas de 2019 a 2572 durante las primeras 15 semanas de 2020), mientras que las vistas y descargas se han multiplicado por 100.5 Sin embargo, muchas preimpresiones se informan poco. Al revisar sistemáticamente la proporción de casos de covid-19 asintomáticos, encontramos que el marco muestral de la mayoría de los estudios no estaba claro, los casos faltantes no estaban documentados y el término "asintomático" no estaba definido. También identificamos desacuerdos entre el texto y las tablas. Muchos de estos problemas podrían corregirse antes de la publicación completa (que no siempre ocurre), pero los informes deficientes están complicando la evaluación y síntesis de la investigación que ya está ocurriendo.
El acceso a las preimpresiones también ha dado lugar a una difusión irresponsable, ya que los estudios defectuosos son recogidos por los medios de comunicación. La preimpresión del primer estudio informado de hidroxicloroquina el 20 de marzo de 2020, un estudio no aleatorio de 46 pacientes con análisis inapropiados6, se ha citado 520 veces, mientras que un ensayo aleatorio más grande de hidroxicloroquina publicado en MedRxiv el 14 de abril que no mostró beneficios7 recibió mucha menos atención. La atención desequilibrada de los medios al primer estudio ha desencadenado una ola de lo que probablemente sea una investigación en gran parte innecesaria o mal dirigida: desde el 20 de marzo se han registrado 135 estudios de hidroxicloroquina en ClinicalTrials.gov.
Desperdicio y duplicación
Algunas réplicas de estudios son importantes, pero la duplicación innecesaria de estudios es un desperdicio. El gran número de ensayos registrados que evalúan la hidroxicloroquina es una ilustración, pero también se producen desperdicios en otros tipos de investigación. Al menos cinco revisiones sistemáticas de máscaras faciales para personas en la comunidad han ocurrido en paralelo. 89101112
La infraestructura de investigación existente para permitir la colaboración y la comunicación es extremadamente limitada, con grietas del sistema que se hacen más evidentes por el ritmo y el volumen de la investigación de covid-19. No existen registros para la mayoría de los tipos de estudio. Cuando hay una fiebre mundial por investigar una enfermedad, un portal centralizado y accesible (alojado por la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo) de toda la investigación y síntesis en curso sería invaluable.
Varias colaboraciones de investigación importantes están comprometidas con la investigación covid-19. Quizás lo más notable es que la Coalición para las Innovaciones de la Preparación para Epidemias (CEPI, por su sigla en inglés), que ya contaba con mecanismos de financiación y coordinación para las vacunas, está desarrollando y probando ocho vacunas candidatas en paralelo. Del mismo modo, la infraestructura de ensayos multicéntricos del Reino Unido ha permitido el ensayo RECOVERY de cuatro tratamientos covid-19; ha reclutado a más de 9000 pacientes de 173 centros en menos de dos meses.13 Pero hay pocos ejemplos de este tipo, y ha faltado la coordinación de muchas áreas importantes de la investigación pandémica. Dado el riesgo de que una vacuna sea ineficaz, parcialmente efectiva o retrasada, existe una necesidad urgente de un cuerpo similar al CEPI que pueda coordinar y apoyar la investigación desatendida en intervenciones no farmacológicas como distanciamiento, higiene de manos, máscaras, rastreo, y modificaciones ambientales, que hasta ahora han sido el único medio efectivo de control.
el editorial completo
Glasziou Paul P, Sanders Sharon, Hoffmann Tammy. Waste in covid-19 research BMJ 2020; 369 :m1847