Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión
La terapia antiplaquetaria dual iniciada dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuada durante 3 semanas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes seleccionados con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor. Para pacientes seleccionados con ACV isquémico agudo incapacitante, la trombólisis dentro de las 4.5 horas y la trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas mejoran los resultados funcionales. JAMA, 16 de marzo de 2021
Importancia: El accidente cerebrovascular es la quinta causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos, y afecta a casi 800 000 personas al año.
Observaciones: La disfunción neurológica repentina causada por isquemia cerebral focal con evidencia de imagen de infarto agudo define accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIS), mientras que un episodio isquémico con déficits neurológicos pero sin infarto agudo define ataque isquémico transitorio (AIT). Se estima que entre el 7,5% y el 17,4% de los pacientes con AIT sufrirán un accidente cerebrovascular en los próximos 3 meses. Pacientes que se presentan con ACVIS no discapacitante o AIT de alto riesgo (definido como una puntuación ≥4 en la edad, presión arterial, síntomas clínicos, duración, diabetes [ABCD2] instrumento; rango, 0-7 [7 indica el peor riesgo de accidente cerebrovascular]), que no tienen estenosis carotídea grave o fibrilación auricular, deben recibir terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidigrel dentro de las 24 horas posteriores a la presentación. Posteriormente, el ácido acetilsalicílico y clopidigrel combinados durante 3 semanas seguidos de un tratamiento antiplaquetario único reduce el riesgo de accidente cerebrovascular del 7,8% al 5,2% (índice de riesgo, 0,66 [IC del 95%, 0,56-0,77]). Los pacientes con estenosis carotídea sintomática deben recibir revascularización carotídea y tratamiento antiplaquetario único, y aquellos con fibrilación auricular deben recibir anticoagulación. En pacientes que presentan ACVIS y déficits discapacitantes que interfieren con las actividades de la vida diaria, la alteplasa intravenosa mejora la probabilidad de discapacidad mínima o nula en un 39% con el activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso (rtPA IV) frente al 26% con placebo (odds ratio [OR], 1,6 [IC del 95%, 1,1-2,6]) cuando se administra dentro de las 3 horas posteriores a la presentación y en un 35,3% con rtPA IV frente al 30,1% con placebo (OR, 1,3 [IC del 95%, 1,1-1,5]) cuando se administra dentro de 3 a 4,5 horas de presentación. Los pacientes con ACVIS discapacitante debido a oclusiones de vasos grandes de la circulación anterior tienen más probabilidades de ser funcionalmente independientes cuando se tratan con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas posteriores a la presentación en comparación con el tratamiento médico solo (46,0% vs 26,5%; OR 2,49 [IC 95%, 1,76- 3.53]) o cuando se tratan dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas si tienen una gran proporción de tejido isquémico / infartado en la difusión por resonancia magnética cerebral o en las imágenes de perfusión por tomografía computarizada (puntuación de la escala de Rankin modificada 0-2: 53% frente a 18%; OR, 4,92 [IC del 95%, 2,87-8,44]).
Conclusiones y relevancia: La terapia antiplaquetaria dual iniciada dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuada durante 3 semanas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes seleccionados con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor. Para pacientes seleccionados con ACVIS incapacitante, la trombólisis dentro de las 4.5 horas y la trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas mejoran los resultados funcionales.
El trabajo
Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke: A Review. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088-1098. doi: 10.1001/jama.2020.26867. PMID: 33724327.