¿En qué están los principales ensayos de tratamientos para el covid-19?
Docenas de grandes ensayos y cientos de estudios más pequeños están investigando posibles tratamientos de covid-19 en todo el mundo. El más grande es el ensayo RECOVERY, que comenzó en marzo de 2020 y ha allanado el camino para que el Reino Unido se convierta en un líder en ensayos sobre tratamiento de covid-19, ejecutando más de ellos que cualquier otro lugar del mundo.
No obstante, los expertos advierten de la continua necesidad de financiación y apoyo para los estudios sólidos de tratamiento que están en curso, en medio de la intensa atención que reciben las vacunas, junto con la preocupación por el ensayo insignia SOLIDARITY, de la Organización Mundial de la Salud, que ha completado su evaluación inicial de cuatro medicamentos, pero aún no ha agregado o iniciado ningún otro desde el último informe de octubre de 2020.
¿Qué tipos de tratamiento existen?
Covid-19 es una enfermedad viral. Por lo tanto, los investigadores han buscado medicamentos como los antivirales, para debilitar el SARS-CoV-2 o bloquear su actividad en el cuerpo humano.
También se han buscado intervenciones que puedan tratar la enfermedad causada por el virus y la respuesta inmune hiperactiva que generalmente se manifiesta en los casos más graves. Es esta última etapa de la enfermedad la que puede causar una serie de complicaciones, como insuficiencia orgánica o sepsis, que pueden conducir a la muerte. Con este fin, los ensayos han evaluado la eficacia de los medicamentos antiinflamatorios para detener la respuesta inmunitaria y los tratamientos para tratar otros problemas como la coagulación de la sangre.
Otro enfoque implica el uso de medicamentos, como tratamientos con anticuerpos, para evitar que ocurra la infección por covid-19 en primer lugar.
En general, muchos tratamientos que se están investigando actualmente para su uso en covid-19 no están hechos a medida, sino que son medicamentos existentes, utilizados para tratar otras afecciones, que se han reutilizado.
El hecho de que surgieron un par de tratamientos en cuestión de meses sigue siendo notable, dice Paul Glasziou, profesor de medicina basada en la evidencia en la Universidad de Bond en Australia. "Nunca, nunca antes en una pandemia o, creo, incluso en una gran epidemia, hemos podido obtener un resultado de ensayos clínicos que haya podido influir en la práctica", dice.
¿Qué tratamientos funcionan?
Principalmente son dos tipos de tratamiento, ambos inmunomoduladores para tratar pacientes que ya están ingresados en el hospital. El uso de estos medicamentos para el covid-19 permanece fuera de etiqueta (off-label) y para emergencias.
Los corticosteroides, principalmente la dexametasona barata y fácilmente disponible, han surgido como posiblemente la intervención más importante hasta la fecha para tratar los síntomas graves del covid-19 al reducir la inflamación. "Las personas están recibiendo esteroides tan pronto como entran por las puertas del departamento de emergencias y, con suerte, la gran diferencia es que no los veremos en absoluto [en la unidad de cuidados intensivos]", dice Matt Morgan, médico de cuidados intensivos en el Hospital Universitario de Gales y columnista de The BMJ. NHS England ha estimado que se han salvado un millón de vidas a causa del covid-19 en todo el mundo gracias a la dexametasona sola.
En un estudio que involucró a casi 6500 pacientes inscritos en el estudio RECOVERY del Reino Unido, se encontró que la dexametasona reduce las muertes de pacientes ventilados en un tercio y las muertes de pacientes que reciben oxígeno en un quinto. Estos hallazgos han sido respaldados por una revisión adicional de siete ensayos por el Grupo de Trabajo de Evaluación Rápida de Evidencia de la OMS para Terapias Covid-19 (React), que agregó que otro corticosteroide, la hidrocortisona, era tan eficaz como la dexametasona y podría usarse como alternativa. El NHS recomienda que los esteroides se usen solo para pacientes con enfermedad grave y crítica.
Los anticuerpos monoclonales han logrado cierto éxito al ayudar a la respuesta inmunitaria del cuerpo a combatir el virus. El tocilizumab es uno de esos tratamientos que se utiliza tradicionalmente para tratar la artritis reumatoide, aunque es caro en comparación con medicamentos como la dexametasona. En el Reino Unido, el NHS recomienda el uso de tocilizumab junto con dexametasona o un medicamento similar para pacientes hospitalizados. Los datos preliminares de RECOVERY mostraron que tocilizumab podría salvar una vida adicional cada 25 pacientes que recibieron el medicamento. Otro anticuerpo monoclonal, sarilumab, mostró mejorar los resultados, incluida la supervivencia y la dependencia del soporte de órganos en el ensayo internacional Remap-Cap.
El ensayo Principle ha mostrado algunos signos prometedores con respecto al fármaco inhalado budesonida, que generalmente se usa para tratar el asma y la EPOC. Los datos provisionales de un estudio previo a la impresión, que aún no se ha revisado por pares, sugirieron que el uso de budesonida en el hogar durante dos semanas acortó los tiempos de recuperación promedio en una mediana de tres días.
¿Qué tratamientos no funcionan?
La hidroxicloroquina es el fármaco antipalúdico que alguna vez fue promocionado por el ex presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, como un tratamiento eficaz, pero, a pesar de la exageración, grandes ensayos no han encontrado evidencia de su eficacia contra el covid-19. La hidroxicloroquina "produce poca o ninguna reducción en la mortalidad de los pacientes hospitalizados con covid-19 en comparación con la atención estándar", concluyó el ensayo Solidarity de la OMS.
Remdesivir, el antiviral que fue el primer tratamiento para el covid-19 aprobado en la Unión Europea y los EE. UU., también fue el primero en administrarse en el Reino Unido fuera de un ensayo clínico. Lamentablemente, esto resultó tener poco o ningún impacto en la supervivencia de los pacientes hospitalizados, concluyeron los investigadores de Solidarity a fines de 2020.
La colchicina, un antiinflamatorio que se usa a menudo para tratar la gota, también ha tenido resultados decepcionantes hasta ahora. El ensayo RECOVERY del Reino Unido informó en marzo de 2021 que no había encontrado ninguna evidencia convincente que sugiriera que la colchicina fuera eficaz, aunque se están realizando otros estudios más pequeños.
Los médicos y los pacientes de todo el mundo están discutiendo actualmente el valor potencial de muchos otros medicamentos y opciones de tratamiento, pero la evidencia para la mayoría sigue siendo escasa y, a menudo, anecdótica, por lo que muchos no han progresado a importantes ensayos de tratamiento nacionales o internacionales.
¿Qué brechas en el tratamiento quedan?
Ningún tratamiento se recomienda actualmente para la profilaxis contra la infección ni para evitar el ingreso hospitalario, ya que ninguno ha demostrado prevenir la infección por covid-19 en ensayos clínicos a gran escala. Duncan Richards, profesor de terapéutica clínica en la Universidad de Oxford, dice que esta es una brecha importante que abordar "mientras pensamos en el próximo invierno cuando, a pesar de la vacunación, esperamos un número significativo de pacientes".
En general, las opciones de los investigadores son limitadas en términos de medicamentos existentes para probar la eficacia contra la enfermedad, señala Saye Khoo, profesor del Departamento de Farmacología de la Universidad de Liverpool. "Tenemos una cartera de medicamentos moderada, no estamos nadando en muchos candidatos nuevos y muchas clases nuevas de medicamentos en este momento", dice.
Los antivirales, que podrían administrarse a pacientes hospitalizados que aún no han alcanzado una etapa crítica de la enfermedad, quizás podrían tener una función profiláctica. Esta fue una de las razones del entusiasmo por el remdesivir, pero lamentablemente, dice Richards, "todavía no tenemos un antiviral decente".
Eso podría cambiar si el Grupo de trabajo sobre antivirales recientemente anunciado por el gobierno del Reino Unido tiene éxito. Esta ambiciosa iniciativa apoyará la inclusión de antivirales en los ensayos clínicos de covid-19 y tiene como objetivo identificar dos o más tratamientos efectivos para el otoño.
Luego están los problemas que los pacientes con covid-19 pueden desarrollar mientras están en el hospital. Los pacientes con enfermedad grave a menudo desarrollan coágulos de sangre, que pueden poner en peligro la vida. “Evitar que se produzcan estos coágulos sería muy valioso”, dice. Estos pacientes a menudo reciben anticoagulantes preventivos, pero debido a que la causa puede ser una inflamación, los médicos no están seguros de la utilidad de estos medicamentos.
Covid prolongado
El cuadro de “covid prolongado” puede tomar muchas formas, incluyendo fatiga, dolores de cabeza, problemas respiratorios y pérdida de memoria o deterioro cognitivo. Algunos pacientes se someten a fisioterapia o terapia de salud mental después de salir de cuidados intensivos, pero hay pocas opciones farmacéuticas, dice Morgan.
Por ejemplo, algunos pacientes que se recuperan del covid-19 quedan con fibrosis pulmonar, una cicatrización del tejido pulmonar. Richards señala que los tratamientos basados en medicamentos que existen para esta afección no son muy efectivos y tienen perfiles de seguridad complicados. Idealmente, dice, los médicos podrían predecir con precisión qué pacientes tienen el mayor riesgo de desarrollar fibrosis, de modo que los medicamentos diseñados para abordar esto puedan aplicarse con prudencia, antes de que se desarrollen síntomas graves.
Algunos ensayos seleccionados de tratamiento para covid-19
|
Nombre del ensayo |
Participantes hasta la fecha |
Ubicación (es) |
Ejemplos de medicamentos evaluados |
|---|---|---|---|
|
Recovery |
40000 |
ReinoUnido; ahora expandiéndose internacionalmente |
Dexametasona, tocilizumab, azitromicina, plasma de convaleciente |
|
Solidarity |
12 000 |
Más de 30 países en las seis regiones de la OMS |
Remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir |
|
Activ-3 |
10000 |
Principalmente EE.UU. |
Remdesivir, Tratamientos con anticuerpos contra |
|
Remap-Cap |
6700 |
19 países, incluidos EE. UU., Reino Unido, Irlanda, España, Francia y Alemania |
Hidrocortisona, lopinavir-ritonavir, aspirina, vitamina C |
|
Principle |
4600 |
Reino Unido |
Budesonida, colchicina |
|
Anticov |
2000-3000 esperado |
13 países africanos |
Amodiaquina, colchicina, ivermectina, nitazoxanida |
|
Protect |
12 000 esperados |
Reino Unido |
TBA (en busca de profilaxis en residencias) |
El artículo original:
Baraniuk C. Where are we with drug treatments for covid-19? BMJ 2021; 373 :n1109 doi:10.1136/bmj.n1109
Disponible en: https://bit.ly/3tFRR5A
“…El uso excesivo de antibióticos sigue siendo un problema en el tratamiento del covid-19. Al comienzo de la pandemia, la mitad de todos los pacientes ingresados recibieron antibióticos. Sin embargo, menos del 5% de los pacientes tienen coinfección bacteriana en el momento de la presentación, aunque la incidencia de infección bacteriana secundaria es algo mayor (14%). Las pautas recomiendan contra los antibióticos empíricos para los pacientes hospitalarios con covid-19 a menos que exista una fuerte evidencia de infección bacteriana. Sin embargo, para aquellos que están críticamente enfermos, es razonable prescribir antibióticos hasta que se pueda descartar una infección bacteriana. Los biomarcadores como la procalcitonina pueden elevarse en pacientes con covid-19 y no deben usarse de forma aislada para guiar el uso de antibióticos….”
“…Covid-19 se asocia con un mayor riesgo de trombosis, tanto grandes trombos como microtrombos en varios órganos. La tromboprofilaxis se recomienda dentro de las 24 horas de ingreso (en ausencia de contraindicaciones), ya que un estudio retrospectivo sugiere un beneficio de supervivencia. En pacientes críticamente enfermos, la evidencia respalda dosis profilácticas de anticoagulantes para adultos sin tromboembolismo evidente, pero los ensayos de tratamiento de intensidad intermedia o terapéutica se han detenido debido a la falta de beneficio. De manera similar, no hay evidencia de alta calidad que respalde la anticoagulación con dosis terapéuticas en pacientes hospitalarios que no están críticamente enfermos.”
“…No se puede subestimar la importancia de la enfermería intensiva y los cuidados de apoyo. La mortalidad hospitalaria en los Estados Unidos cayó del 22% en marzo de 2020 al 12% en mayo, antes del uso generalizado de medicamentos como la dexametasona. El manejo conservador de líquidos, oxígeno suplementario adecuado, la pronación y ventilación protectora pulmonar han sido esenciales para mejorar los resultados. Ya no se recomienda la intubación temprana para quienes requieren más de 6 L / min de oxígeno, ya que los pacientes pueden recibir apoyo de manera más efectiva y segura con cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva…”
El editorial
Lee C K, Linder J A, Gates K L. Management of severe covid-19: progress and promise BMJ 2021; 373 :n1147 doi:10.1136/bmj.n1147