Resumen
Importancia: los vasopresores se administran comúnmente a pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) para elevar la presión arterial. Equilibrar los riesgos y los beneficios de los vasopresores es un desafío, particularmente en pacientes mayores.
Objetivo: determinar si la reducción de la exposición a los vasopresores mediante hipotensión permisiva (objetivo de presión arterial media [PAM], 60-65 mm Hg) reduce la mortalidad a los 90 días en pacientes de UCI de 65 años o mayores con hipotensión vasodilatadora.
Diseño, entorno y participantes: se realizó un ensayo clínico aleatorizado, pragmático y multicéntrico en 65 UCI en el Reino Unido e incluyó a 2600 pacientes aleatorizados de 65 años o más con hipotensión vasodilatadora (evaluada por el médico tratante). El estudio se realizó entre julio de 2017 y marzo de 2019, y el seguimiento se completó en agosto de 2019.
Intervenciones: los pacientes fueron asignados al azar 1: 1 a vasopresores guiados por el objetivo MAP (60-65 mm Hg, hipotensión permisiva) (n = 1291) o a recibir la atención habitual (a discreción de los médicos tratantes) (n = 1307).
Resultado y medidas principales: el resultado clínico primario fue la mortalidad por todas las causas a los 90 días.
Resultados: de 2600 pacientes asignados al azar, después del retiro de aquellos que rechazaron o habían retirado el consentimiento, se incluyeron 2463 (95%) en el análisis del resultado primario (edad media [DE] 75 años [7 años]; 1387 [57%] hombres ) Los pacientes asignados al azar al grupo de hipotensión permisiva tuvieron una menor exposición a los vasopresores en comparación con los del grupo de atención habitual (duración media 33 horas frente a 38 horas; diferencia en las medianas, –5,0; IC95% –7,8 a –2,2 horas; dosis total en mediana de equivalentes de noradrenalina 17,7 mg frente a 26,4 mg; diferencia en las medianas –8,7 mg; IC95% –12,8 a –4,6 mg). A los 90 días, 500 de 1221 (41.0%) en el grupo de hipotensión permisiva en comparación con 544 de 1242 (43.8%) en el grupo de atención habitual habían muerto (diferencia de riesgo absoluto -2.85%; IC95%, -6.75 a 1.05; P = .15) (riesgo relativo no ajustado, 0.93; IC95% 0.85-1.03). Cuando se ajustó para las variables de referencia preespecificadas, la razón de probabilidad de mortalidad a los 90 días fue de 0,82 (IC95% 0,68 a 0,98). Se informaron eventos adversos graves para 79 pacientes (6,2%) en el grupo de atención permisiva y 75 pacientes (5,8%) en el grupo de atención habitual. Los eventos adversos graves más comunes fueron insuficiencia renal aguda (41 [3.2%] frente a 33 [2.5%]) y arritmia cardíaca supraventricular (12 [0.9%] frente a 13 [1.0%]).
Conclusiones y relevancia: entre los pacientes de 65 años o más que recibieron vasopresores por hipotensión vasodilatadora, la hipotensión permisiva en comparación con la atención habitual no resultó en una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad a los 90 días. Sin embargo, el intervalo de confianza alrededor de la estimación puntual para el resultado primario debe considerarse al interpretar la importancia clínica del estudio.
Registro de prueba isrctn.org Identificador: ISRCTN10580502
El estudio original:
Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online February 12, 2020. doi:10.1001/jama.2020.0930
Disponible en: http://bit.ly/2SUcivx