Eficacia del tratamiento endovascular en el  infarto cerebral de gran tamaño

1) El estudio SELECT-2

Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al., for the SELECT2 Investigators. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med 2023; 388:1259-1271. DOI: 10.1056/NEJMoa2214403. Disponible en: https://bit.ly/3KPcl7I

Antecedentes: se han realizado ensayos de eficacia y seguridad de la trombectomía endovascular en pacientes con grandes accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos en poblaciones limitadas.

Métodos: realizamos un ensayo internacional prospectivo, aleatorizado, abierto, adaptativo que involucró a pacientes con ACV debido a la oclusión de la arteria carótida interna o el primer segmento de la arteria cerebral media para evaluar la trombectomía endovascular dentro de las 24 horas posteriores al inicio. Los pacientes tenían un volumen central isquémico grande, definido como una puntuación de tomografía computarizada temprana del programa de ACV de Alberta de 3 a 5 (rango, 0 a 10, donde las  puntuaciones más bajas indican un infarto más grande) o un volumen central de al menos 50 ml en la perfusión de tomografía computarizada o resonancia magnética ponderada por difusión. Los pacientes fueron asignados en una proporción de 1:1 a trombectomía endovascular más atención médica o atención médica sola. El resultado primario fue la puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días (rango, 0 a 6, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad). La independencia funcional fue un resultado secundario.

Resultados: el ensayo se detuvo antes de tiempo por su eficacia; 178 pacientes habían sido asignados al grupo de trombectomía y 174 al grupo de atención médica. El cociente de probabilidades generalizado para un cambio en la distribución de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada hacia mejores resultados a favor de la trombectomía fue de 1,51 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,20 a 1,89; P <0,001). El 20% de los pacientes del grupo de trombectomía y el 7% del grupo de atención médica tenían independencia funcional (riesgo relativo, 2,97; IC 95%, 1,60 a 5,51). La mortalidad fue similar en los dos grupos. En el grupo de trombectomía, se produjeron complicaciones en el sitio de acceso arterial en 5 pacientes, disección en 10, perforación de vasos cerebrales en 7 y vasoespasmo transitorio en 11. Se produjo hemorragia intracraneal sintomática en 1 paciente en el grupo de trombectomía y en 2 en el grupo de cuidado médico.

Conclusiones: en los pacientes con grandes ACV isquémicos, la trombectomía endovascular produjo mejores resultados funcionales que la atención médica, pero se asoció con complicaciones vasculares. Las hemorragias cerebrales fueron poco frecuentes en ambos grupos. (Financiado por Stryker Neurovascular; número de SELECT2 ClinicalTrials.gov, NCT03876457).

2) El estudio ANGEL-ASPECT:

Huo X, Ma G, Tong X, et al., for the ANGEL-ASPECT Investigators. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med 2023; 388:1272-1283. DOI: 10.1056/NEJMoa2213379. Disponible en: https://bit.ly/4003QLJ
 

Antecedentes: el papel de la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular (ACV) agudo con un gran infarto no se ha estudiado de forma exhaustiva en diferentes poblaciones.

Métodos: llevamos a cabo un ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto, aleatorizado en China que involucró a pacientes con oclusión aguda de grandes vasos en la circulación anterior y una puntuación de tomografía computarizada temprana del Programa de accidente cerebrovascular de Alberta de 3 a 5 (rango, 0 a 10, con valores más bajos lo que indica un infarto más grande) o un volumen central del infarto de 70 a 100 ml. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 dentro de las 24 horas desde la última vez que se supo que estaban bien para someterse a terapia endovascular y recibir tratamiento médico o recibir tratamiento médico solo. El resultado primario fue la puntuación en la escala de Rankin modificada a los 90 días (las puntuaciones varían de 0 a 6, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad) y el objetivo principal fue determinar si un cambio en la distribución de las puntuaciones en la escala de Rankin modificada escala a los 90 días había ocurrido entre los dos grupos. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones de 0 a 2 y de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada. El resultado de seguridad primario fue la hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 48 horas posteriores a la aleatorización.

Resultados: se reclutaron un total de 456 pacientes; 231 fueron asignados al grupo de terapia endovascular y 225 al grupo de manejo médico. Aproximadamente el 28% de los pacientes de ambos grupos recibieron trombólisis intravenosa. El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la eficacia de la terapia endovascular después del segundo análisis intermedio. A los 90 días, se observó un cambio en la distribución de las puntuaciones en la escala de Rankin modificada hacia mejores resultados a favor de la terapia endovascular sobre el tratamiento médico solo (odds ratio generalizado, 1,37; intervalo de confianza del 95 %, 1,11 a 1,69; P=0,004) . La hemorragia intracraneal sintomática ocurrió en 14 de 230 pacientes (6,1 %) en el grupo de terapia endovascular y en 6 de 225 pacientes (2,7 %) en el grupo de tratamiento médico; cualquier hemorragia intracraneal ocurrió en 113 (49,1%) y 39 (17,3%), respectivamente. Los resultados de los resultados secundarios generalmente respaldaron los del análisis primario.

Conclusiones: en un ensayo realizado en China, los pacientes con grandes infartos cerebrales tuvieron mejores resultados con la terapia endovascular administrada dentro de las 24 horas que con el tratamiento médico solo, pero tuvieron más hemorragias intracraneales. (Financiado por Covidien Healthcare International Trading [Shanghai] y otros; número de ANGEL-ASPECT en ClinicalTrials.gov, NCT04551664).