Enfermedad coronaria estable: ¿estrategia conservadora o invasiva?

Antecedentes: entre los pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave, es incierto si los resultados clínicos son mejores en aquellos que reciben una intervención invasiva más terapia médica que en aquellos que reciben terapia médica sola.

Métodos: asignamos aleatoriamente a 5179 pacientes con isquemia moderada o grave a una estrategia invasiva inicial (angiografía y revascularización cuando sea posible) y terapia médica o a una estrategia conservadora inicial de terapia médica sola y angiografía si la terapia médica fallaba. El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco resucitado. Un resultado secundario clave fue la muerte por causas cardiovasculares o infarto de miocardio.

Resultados: durante una mediana de 3,2 años, ocurrieron 318 eventos primarios en el grupo de estrategia invasiva y 352 en el grupo de estrategia conservadora. A los 6 meses, la tasa de eventos acumulados fue del 5,3% en el grupo de estrategia invasiva y del 3,4% en el grupo de estrategia conservadora (diferencia, 1,9 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,8 a 3,0); a los 5 años, la tasa de eventos acumulados fue del 16,4% y del 18,2%, respectivamente (diferencia, -1,8 puntos porcentuales; IC del 95%, -4,7 a 1,0). Los resultados fueron similares con respecto al resultado secundario clave. La incidencia del resultado primario fue sensible a la definición de infarto de miocardio; un análisis secundario arrojó más infartos de miocardio de importancia clínica incierta asociados a procedimientos. Hubo 145 muertes en el grupo de estrategia invasiva y 144 muertes en el grupo de estrategia conservadora (cociente de riesgos, 1.05; IC 95%, 0.83 a 1.32).

Conclusiones: en los pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave, no encontramos evidencia de que una estrategia invasiva inicial, en comparación con una estrategia conservadora inicial, redujera el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos o muerte por cualquier causa durante una mediana de 3,2 años. Los hallazgos del ensayo fueron sensibles a la definición de infarto de miocardio que se utilizó. (Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y otros; el número de ISCHEMIA ClinicalTrials.gov, NCT01471522. Se abre en una nueva pestaña).

El estudio original:

Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al., for the ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine, March 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922

Disponible en: https://bit.ly/2ULLoGV

Resultados sobre síntomas y calidad de vida

Antecedentes: en el ensayo ISCHEMIA, una estrategia invasiva con evaluación angiográfica y revascularización no redujo los eventos clínicos entre pacientes con cardiopatía isquémica estable e isquemia moderada o grave. Un objetivo secundario del ensayo fue evaluar el estado de salud relacionado con la angina entre estos pacientes.

Métodos: evaluamos los síntomas, la función y la calidad de vida relacionados con la angina con el Cuestionario de angina de Seattle (SAQ) en el momento de la aleatorización y a los 1,5, 3 y 6 meses, y cada 6 meses a partir de entonces en los participantes que habían sido asignados aleatoriamente a una estrategia de tratamiento invasivo. (2295 participantes) o una estrategia conservadora (2322). Se utilizaron modelos de probabilidad acumulativa de efectos mixtos dentro de un marco bayesiano para estimar las diferencias entre los grupos de tratamiento. El resultado primario de este análisis del estado de salud fue el puntaje de resumen SAQ (los puntajes varían de 0 a 100, con puntajes más altos que indican un mejor estado de salud). Todos los análisis se realizaron en la población general y según la frecuencia de angina basal.

Resultados: al inicio del estudio, el 35% de los pacientes informaron no tener angina en el mes anterior. Las puntuaciones de resumen SAQ aumentaron en ambos grupos de tratamiento, con aumentos a los 3, 12 y 36 meses que fueron 4,1 puntos (intervalo creíble del 95%, 3,2 a 5,0), 4,2 puntos (intervalo creíble del 95%, 3,3 a 5,1) y 2,9 puntos (Intervalo creíble del 95%, 2.2 a 3.7) mayor con la estrategia invasiva que con la estrategia conservadora. Las diferencias fueron mayores entre los participantes que tenían angina más frecuente al inicio del estudio (8,5 frente a 0,1 puntos a los 3 meses y 5,3 frente a 1,2 puntos a los 36 meses entre los participantes con angina diaria o semanal en comparación con ninguna angina).

Conclusiones: en la población general estudiada con isquemia moderada o grave, que incluyó al 35% de los participantes sin angina al inicio, los pacientes asignados aleatoriamente a la estrategia invasiva tuvieron una mejoría mayor en el estado de salud relacionado con la angina que los asignados a la estrategia conservadora. Las diferencias medias modestas que favorecen la estrategia invasiva en el grupo general reflejaron diferencias mínimas entre los pacientes asintomáticos y diferencias mayores entre los pacientes que habían tenido angina al inicio del estudio.

El artículo original:

Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, et al., for the ISCHEMIA Research Group. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. N Engl J Med March 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1916370

Disponible en: https://bit.ly/2Usq9eb