Enfermedad de la arteria coronaria: comparación de la mortalidad luego de injerto de bypass de arteria coronaria vs intervención coronaria percutánea con stent.

Lancet, 23 de febrero de 2018

Antecedentes: Numerosos ensayos aleatorizados han comparado el injerto de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) con la intervención coronaria percutánea (ICP) para pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, ningún estudio ha sido diseñado para detectar una diferencia en la mortalidad entre ambas estrategias de revascularización.

Métodos: Hicimos una revisión sistemática hasta el 19 de julio de 2017 para identificar los ensayos clínicos aleatorizados que compararan CABG con ICP mediante el uso de stents. Los estudios elegibles incluyeron pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal o multivaso que no se presentaron con infarto agudo de miocardio, realización de la ICP con endoprótesis (metálicas o liberadoras de fármacos) y tuvieron más de 1 año de seguimiento para la mortalidad por todas las causas. En un análisis conjunto y colaborativo de datos de pacientes individuales de los ensayos identificados, se estimó la mortalidad por todas las causas hasta 5 años mediante análisis de Kaplan-Meier y se comparó la PCI con CABG utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox de efectos aleatorios estratificado por ensayo. Se exploró la consistencia del efecto del tratamiento en los análisis de subgrupos, con subgrupos definidos de acuerdo con las características clínicas y anatómicas iniciales.

Recomendaciones: Se incluyeron 11 ensayos aleatorios que incluyeron 11.518 pacientes seleccionados por equipos cardíacos asignados a ICP (n = 5.753) o a CABG (n = 5.765). 976 pacientes fallecieron durante un seguimiento medio de 3,8 años (SD 1,4). La sinergia media entre la PCI con taxus y la puntuación de la cirugía cardíaca (SYNTAX) fue 26,0 (SD 9,5), con 1.798 (22,1%) de 8.138 pacientes con una puntuación SYNTAX de 33 o superior. La mortalidad por cualquier causa a los 5 años fue del 11,2% después de la ICP y del 9,2% después de la CABG (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,20, IC 95% 1,06-1,37; p = 0,0038). La mortalidad por todas las causas a 5 años fue significativamente diferente entre las intervenciones en pacientes con enfermedad multivaso (11,5% después de la ICP frente a 8,9% después de la CABG; HR1,28; IC del 95%: 1,09-1,49; p = 0,0019), incluso en aquellos con diabetes (15,5% vs 10,0%; 1,48, 1,19-1,84; p = 0,0004), pero no en aquellos sin diabetes (8,7 % frente a 8,0%; 1,08, 0,86–1,36; p = 0,49). La puntuación SYNTAX tuvo un efecto significativo en la diferencia entre las intervenciones en enfermedad multivaso. La mortalidad por cualquier causa a 5 años fue similar entre las intervenciones en pacientes con enfermedad de la coronaria izquierda (10,7% después de la PCI frente a 10,5% después de la CABG; 1,07, 0,87-1,33; p = 0,52), independientemente del estado de diabetes y la puntuación SYNTAX.

Interpretación: El injerto de revascularización coronaria (CABG) tuvo un beneficio en la mortalidad con respecto a la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con enfermedad multivaso, particularmente aquellos con diabetes y una mayor complejidad coronaria. No se observó ningún beneficio para el CABG sobre la PCI en pacientes con enfermedad de la coronaria izquierda. Se necesita un seguimiento más prolongado para definir mejor las diferencias de mortalidad entre las estrategias de revascularización.

el trabajo

Stuart J Head, Milan Milojevic, Joost Daemen, Jung-Min Ahn, , et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data The Lancet, Available online 23 February 2018,

en http://bit.ly/2F8A0z7