Ensayo clínico de craniectomía descompresiva en traumatismo craneal
En pacientes con hipertensión endocraneal post-traumática refractaria, la cirugía redujo la mortalidad pero aumentó las tasas de estado vegetativo y de discapacidad severa. New England Journal of Medicine, 7 de septiembre de 2016
En pacientes con hipertensión endocraneal post-traumática refractaria, la cirugía redujo la mortalidad pero aumentó las tasas de estado vegetativo y de discapacidad severa.
New England Journal of Medicine, 7 de septiembre de 2016
Antecedentes: el efecto en los resultados clínicos de la craniectomía descompresiva en pacientes con hipertensión intracraneal traumática refractaria sigue sin estar claro.
Métodos: de 2004 a 2014, se asignaron aleatoriamente 408 pacientes, de 10 a 65 años de edad, con lesión cerebral traumática y presión intracraneal elevada refractaria (> 25 mm Hg) para someterse a craniectomía descompresiva o recibir atención médica continua. El resultado primario fue la puntuación en la escala de resultados de Glasgow ampliada (GOSE) (una escala de 8 puntos, que van desde la muerte a la "buena recuperación superior" [no hay problemas relacionados con la lesión]) a los 6 meses. La medida de resultado primario fue analizada con un método ordinal basada en el modelo proporcional de probabilidades (proportional odds). Si se rechaza el modelo, eso indicaría una diferencia significativa en la distribución de GOSE, y los resultados se informarían de manera descriptiva.
Resultados: la distribución GOSE fue diferente entre los dos grupos (p <0,001). El supuesto de probabilidades proporcionales fue rechazado, y por lo tanto los resultados se expresan de manera descriptiva. A los 6 meses, las distribuciones de GOSE fueron los siguientes: muerte en 26,9% de los 201 pacientes del grupo quirúrgico versus 48,9% entre 188 pacientes en el grupo médico; estado vegetativo, un 8,5% frente al 2,1%; discapacidad grave banda inferior (más severa, dependiente de otros para su cuidado), un 21,9% frente a 14,4%; discapacidad grave banda superior (menos severa, independiente en el hogar), un 15,4% frente al 8,0%; discapacidad moderada, el 23,4% frente al 19,7%; y buena recuperación, 4,0% frente a 6,9%. A los 12 meses, las distribuciones de GOSE fueron los siguientes: muerte en el 30,4% de los 194 pacientes quirúrgicos frente a 52,0% entre 179 pacientes médicos; estado vegetativo, 6,2% frente al 1,7%; discapacidad grave banda inferior, 18,0% frente a 14,0%; discapacidad grave banda superior, 13,4% frente al 3,9%; discapacidad moderada, el 22,2% frente al 20,1%; y buena recuperación, 9,8% frente a 8,4%. Los pacientes quirúrgicos tuvieron un menor número de horas que los pacientes médicos con presión intracraneal por encima de 25 mm Hg después de la aleatorización (mediana, 5,0 frente a 17,0 horas; p <0,001), pero tuvieron una mayor tasa de eventos adversos (16,3% vs. 9,2%, p = 0,03).
Conclusiones: a los 6 meses, la craniectomía descompresiva en pacientes con lesión cerebral traumática e hipertensión intracraneal refractaria resultó en una menor mortalidad y tasas más altas de estado vegetativo, discapacidad severa banda inferior y discapacidad severa banda superior que el tratamiento médico. Las tasas de discapacidad moderada y de buena recuperación fueron similares en los dos grupos. (Financiado por el Consejo de Investigación Médica y otros; RESCUEicp Current Controlled Trials número, ISRCTN66202560).
El artículo original:
Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. New England Journal of Medicine. 7 de septiembre de 2016.