Errores de medicación de mayor riesgo para los pacientes notificados en 2021
estos datos representan sólo una parte de los errores que se producen y tienen sus limitaciones; no es posible extrapolar ni el espectro ni la incidencia de los errores que realmente ocurren de la información procedente de los sistemas de notificación voluntaria. Además, el análisis incluye sólo a los errores con daño y estos se producen en un elevado porcentaje en la administración, ya que los errores que se originan en etapas anteriores tienen más probabilidad de que se detecten y se subsanen antes de alcanzar a los pacientes. Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación, Número 51 – Junio 2022, ISMP-España
El pasado año publicamos un boletín con los 10 tipos más frecuentes de errores de medicación que motivaron eventos adversos a los pacientes, que fueron comunicados en 2020 por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación y al SiNASP 1 . Este año hemos realizado un análisis similar de los incidentes notificados a ambos sistemas en el año 2021, cuyos resultados se recogen en la Tabla 1. Es preciso mencionar que estos datos representan sólo una parte de los errores que se producen y tienen sus limitaciones; no es posible extrapolar ni el espectro ni la incidencia de los errores que realmente ocurren de la información procedente de los sistemas de notificación voluntaria. Además, el análisis incluye sólo a los errores con daño y estos se producen en un elevado porcentaje en la administración, ya que los errores que se originan en etapas anteriores tienen más probabilidad de que se detecten y se subsanen antes de alcanzar a los pacientes. No obstante, es una información muy valiosa para aprender y mejorar la seguridad de los pacientes. Desgraciadamente los tipos de errores más frecuentes que ocasionaron daños a los pacientes se han repetido en su mayoría, lo que pone de manifiesto que las prácticas seguras recomendadas para evitarlos no están completamente implementadas y que es preciso seguir trabajando para lograrlo. En el análisis también aparecen algunos problemas diferentes, aunque no nuevos, que requieren atención, como son los errores asociados a la toma de medicación del propio paciente en el hospital, a la administración de paracetamol intravenoso (IV) en niños y a prescripciones verbales. El lema del día mundial de la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2022 es la seguridad en el uso de los medicamentos. No cabe duda de que es una oportunidad para concienciar a todos los agentes implicados sobre este problema y promover la implantación de las prácticas seguras que evitarían que estos errores volvieran a suceder.
Tabla 1. Los 10 tipos de errores de medicación con consecuencias más graves notificados en 2021.
- Errores por incorrecta identificación de los pacientes
- Errores por omisión o retraso de la medicación
- Errores en pacientes con alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos
- Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales
- Errores por la toma de medicación del propio paciente en el hospital
- Errores en las prescripciones verbales
- Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes
- Errores por la administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños
- Errores por similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos
- Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquido
El boletín completo
Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos www.ismp-espana.org