Errores en 1 de cada 10 tratamientos por vía intravenosa

Una revisión británica encuentra que los errores en la administración de medicamentos intravenosos son sorpredentemente frecuentes, en particular el uso de una velocidad de perfusión inadecuada.

European Journal of Hospital Pharmacy, 23 de octubre de 2018

Resumen

Objetivos: el error de medicación es el tipo más común de error médico, y los medicamentos intravenosos tienen un riesgo mayor, ya que son complejos de preparar y administrar. La OMS aboga por una reducción del 50% de los errores de medicación que producen daño para 2022, pero en el Reino Unido faltan datos que estimen con precisión la verdadera tasa de errores de medicación intravenosa. El objetivo de este estudio fue calcular el número de errores de medicación intravenosa por cada 1000 administraciones en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y sus costos económicos asociados. También se extrajeron la tasa de errores en la prescripción, preparación y administración, y la tasa de diferentes tipos de errores.

Métodos: se rastrearon MEDLINE, Embase, el registro central de ensayos clínicos Cochrane, la Base de datos de resúmenes de revisiones de la efectividad, la Base de datos de evaluación económica del Servicio Nacional de Salud y la Base de datos de evaluaciones de tecnología de la salud desde su origen a julio de 2017. Se seleccionaron estudios epidemiológicos que  determinaran la incidencia de errores de medicación intravenosa, realizados total o parcialmente en el Reino Unido. Se identificaron 228 estudios y, después de la selección, se incluyeron ocho artículos, que analizaron 2576 infusiones intravenosas. Los datos fueron revisados ​​y extraídos por un equipo de cinco revisores, resolviendo por consenso las discrepancias en la extracción de datos.

Resultados: cinco de los ocho estudios utilizaron un denominador comparable, y estos datos se agruparon para determinar una incidencia media ponderada de 101 errores de medicación intravenosa por cada 1000 administraciones (IC95%: 84 a 121). Tres estudios presentaron datos de prevalencia, pero se basaron únicamente en informes espontáneos; por lo tanto no apoyó una estimación verdadera. Un 32.1% (IC95% 30.6% a 33.7%) de los errores de medicación intravenosa fueron errores de administración y los errores de "velocidad incorrecta" representaron un 57.9% (IC95% 54.7% a 61.1%) de estos.

Conclusión: los errores de medicación intravenosa en el Reino Unido son comunes: la mitad de ellos se relacionan con la administración de medicación. Hay estrategias nacionales dirigidas a mitigar los errores en la prescripción y en la preparación. Ahora es el momento de centrarse en reducir los errores de administración, en particular los errores de velocidad incorrecta.

El estudio original:

Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, et al. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm Published Online First: 23 October 2018. doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001624

Disponible en: http://bit.ly/2JpfGck