Estrategias de soporte de dosis altas de dexametasona y oxígeno en pacientes de la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave por COVID-19. Ensayo COVIDICUS
En este ensayo clínico aleatorizado entre pacientes de la UCI con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave (IRAH) relacionada con COVID-19, la dexametasona en dosis altas no mejoró significativamente la supervivencia a los 60 días. Las estrategias de oxigenación en pacientes que inicialmente no recibían ventilación mecánica invasiva (VMI) no modificaron significativamente el riesgo de requerimiento de VMI a los 28 días. JAMA Intern Med, 5 de julio de 2022.
Importancia Se debate el beneficio de las estrategias de oxigenación y dexametasona en dosis altas frente al estándar de atención para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave (IRAH) causada por neumonía por COVID-19.
Objetivos Evaluar el beneficio de la dexametasona en dosis alta en comparación con la dexametasona estándar de atención, y evaluar el beneficio del oxígeno nasal de alto flujo (HFNo2) o la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en comparación con el estándar de atención de apoyo de oxígeno (o2SC).
Diseño, entorno y participantes Este ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y multicéntrico se llevó a cabo en 19 unidades de cuidados intensivos (UCI) en Francia desde abril de 2020 hasta enero de 2021. Los pacientes elegibles eran adultos ingresados consecutivamente en la UCI con COVID-19 AHRF. La aleatorización utilizó un diseño factorial 2 × 3 para las estrategias de dexametasona y oxigenación; los pacientes que no eran elegibles para al menos 1 estrategia de oxigenación y/o que ya recibían ventilación mecánica invasiva (VMI) solo fueron aleatorizados para recibir dexametasona. Todos los pacientes fueron seguidos durante 60 días. Los datos se analizaron del 26 de mayo al 31 de julio de 2021.
Intervenciones Los pacientes recibieron dexametasona estándar (dexametasona-fosfato 6 mg/día durante 10 días [o placebo antes de la comunicación de los resultados del ensayo RECOVERY]) o dexametasona en dosis altas (dexametasona-fosfato 20 mg/día los días 1 a 5 y luego 10 mg/día los días 6-10). Aquellos que no requerían IMV fueron aleatorizados adicionalmente a o2SC, CPAP o HFNo2.
Variables de desenlace principales Los principales resultados fueron el tiempo hasta la mortalidad por todas las causas, evaluado en el día 60, para las intervenciones de dexametasona, y el tiempo hasta el requerimiento de VMI, evaluado en el día 28, para las intervenciones de oxigenación. Las diferencias entre los grupos de intervención se calcularon mediante modelos de Cox proporcionales y se expresaron como cocientes de riesgos instantáneos (HR).
Resultados Entre 841 pacientes examinados, 546 pacientes (mediana [IQR] de edad, 67,4 [59,3-73,1] años; 414 [75,8 %] hombres) fueron aleatorizados entre dexametasona estándar (276 pacientes, incluidos 37 pacientes que recibieron placebo) o dosis altas dexametasona (270 pacientes). De estos, 333 pacientes fueron aleatorizados entre o2SC (109 pacientes, incluidos 56 que recibieron dexametasona estándar), CPAP (109 pacientes, incluidos 57 que recibieron dexametasona estándar) y HFNo2 (115 pacientes, incluidos 56 que recibieron dexametasona estándar). No hubo diferencia en la mortalidad a los 60 días entre los grupos de dexametasona estándar y de dosis alta (HR, 0,96 [IC 95%, 0,69-1,33]; P = 0,79). No hubo una diferencia significativa para la incidencia acumulada de los criterios de IMV en el día 28 entre los grupos de apoyo de o2 (o2SC frente a CPAP: HR, 1,08 [IC del 95 %, 0,71-1,63]; o2SC frente a HFNo2: HR, 1,04 [IC del 95 %, 0,69 -1,55]) o mortalidad a los 60 días (o2SC frente a CPAP: HR, 0,97 [IC del 95 %, 0,58-1,61; o2SC frente a HFNo2: HR, 0,89 [IC del 95 %, 0,53-1,47]). Las interacciones entre las intervenciones no fueron significativas.
Conclusiones y relevancia En este ensayo clínico aleatorizado entre pacientes de la UCI con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave (IRAH) relacionada con COVID-19, la dexametasona en dosis altas no mejoró significativamente la supervivencia a los 60 días. Las estrategias de oxigenación en pacientes que inicialmente no recibían ventilación mecánica invasiva (VMI) no modificaron significativamente el riesgo de requerimiento de VMI a los 28 días.
El trabajo
Bouadma L, Mekontso-Dessap A, Burdet C, et al. High-Dose Dexamethasone and Oxygen Support Strategies in Intensive Care Unit Patients With Severe COVID-19 Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The COVIDICUS Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online July 05, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.2168