Fármacos antiarrítmicos orales de clase I y III para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la ablación con catéter para la fibrilación auricular

Antecedentes

La recurrencia de taquiarritmias auriculares (TA) tras la ablación con catéter para la fibrilación auricular (FA) es un problema frecuente. En un intento por mantener el ritmo sinusal se han utilizado fármacos antiarrítmicos poco después de la ablación, en particular agentes de clase I y III. Sin embargo, aún se debe establecer si el uso de fármacos antiarrítmicos de clase I o III, o ambos, reducen el riesgo de recurrencia de TA.

Objetivos

Evaluar los efectos de los fármacos antiarrítmicos orales de clase I y III versus control (tratamiento médico estándar sin antiarrítmicos de clase I o III, o placebo) para mantener el ritmo sinusal en personas sometidas a ablación con catéter para la FA.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection y en dos registros de ensayos clínicos sin restricciones de idioma ni fecha hasta el 5 de agosto de 2022.

Criterios de selección

Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de diseño paralelo, publicados, no publicados y en curso, que incluyeran participantes adultos sometidos a ablación para la FA, con comparación posterior del uso de antiarrítmicos de clase I y III versus control (tratamiento médico estándar o uso de antiarrítmicos que no sean de clase I y III).

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane y se realizaron metanálisis con las razones de riesgos (RR) y los odds ratio de Peto (OR de Peto). Los desenlaces principales fueron la recurrencia de las taquiarritmias auriculares; eventos adversos: eventos tromboembólicos; eventos adversos: infarto de miocardio; eventos adversos: nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca; y eventos adversos: necesidad de una o más hospitalizaciones por taquiarritmia auricular. Los desenlaces secundarios fueron: la mortalidad por cualquier causa y la necesidad de repetir una o más ablaciones. Cuando fue posible, se realizaron análisis comparativos por antiarrítmico de clase I y III y se dividieron los periodos de seguimiento para el desenlace principal de la revisión. Se realizaron evaluaciones exhaustivas del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia con la aplicación del método GRADE.

Resultados principales

Se incluyeron nueve ECA con un total de 3269 participantes. Los participantes tenían una media de edad de 59,3 años; el 71,0% eran varones; y el 72,9% y el 27,4% presentaban FA paroxística y persistente, respectivamente. Los antiarrítmicos de clase I y III podrían reducir la recurrencia de TA de 0 a 3 meses después de la ablación (razón de riesgos [RR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 0,94; ocho ensayos; 3046 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente reduzcan la recurrencia entre los 3 y los 6 meses, el punto temporal principal a priori de esta revisión (RR 0,85; IC del 95%: 0,78 a 0,93; cinco ensayos; 2591 participantes; evidencia de certeza moderada). Más allá de los seis meses la evidencia es muy incierta y el efecto beneficioso de los antiarrítmicos podría no persistir (RR 1,14; IC del 95%: 0,84 a 1,55; cuatro ensayos, 2244 participantes; evidencia de certeza muy baja). La evidencia indica que los antiarrítmicos de clase I y III podrían no aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, infarto de miocardio, mortalidad por todas las causas o necesidad de repetir la ablación, de 0 a 3, entre 3 y 6, y > 6 meses (cuando hubo datos disponibles; evidencia de certeza baja a muy baja). Es probable que el uso de antiarrítmicos de clase I y III tras la ablación reduzca las hospitalizaciones por TA en aproximadamente el 57% entre los 0 y los 3 meses (RR 0,43; IC del 95%: 0,28 a 0,64; evidencia de certeza moderada). No se dispuso de datos más allá de los tres meses. No se dispuso de datos sobre nuevos diagnósticos de insuficiencia cardíaca.

Hubo menos datos disponibles para antiarrítmicos de clase I y III por separado. Según uno y dos ensayos (n = 125 a 309), los antiarrítmicos de clase I podrían tener poco efecto sobre la recurrencia de TA de 0 a 3, entre 3 y 6 y > 6 meses (RR 0,88; IC del 95%: 0,64 a 1,20; dos ensayos, 309 participantes; RR 0,54; IC del 95%: 0,25 a 1,19; un ensayo, 125 participantes; RR 0,87; IC del 95%: 0,57 a 1,32, un ensayo, 125 participantes; evidencia de certeza baja en todos los casos); la necesidad de hospitalización por TA entre los 0 y los 3 meses (evidencia de certeza baja); o la necesidad de repetir la ablación entre los 0 y los 3 meses (evidencia de certeza baja). No se dispuso de datos sobre eventos tromboembólicos, infarto de miocardio, nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca o mortalidad por todas las causas en ningún punto temporal, ni sobre la hospitalización o la repetición de la ablación más allá de los tres meses.

Los antiarrítmicos de clase III podrían tener poco efecto sobre la recurrencia de TA hasta los tres meses y entre los 3 y los 6 meses (RR 0,76; IC del 95%: 0,50 a 1,16; cuatro ensayos, 599 participantes, evidencia de certeza baja; RR 0,82; IC del 95%: 0,62 a 1,09; dos ensayos, 318 participantes, evidencia de certeza baja), y más allá de los seis meses un ensayo informó sobre un posible aumento de la recurrencia de TA (RR 1,95; IC del 95%: 1,29 a 2,94, un ensayo, 112 participantes, evidencia de certeza baja). Es probable que los antiarrítmicos de clase III reduzcan las hospitalizaciones por TA de 0 a 3 meses (RR 0,40; IC del 95%: 0,26 a 0,63; evidencia de certeza moderada), y podrían tener poco efecto sobre la mortalidad por todas las causas (evidencia de certeza baja a muy baja). El efecto de los antiarrítmicos de clase III sobre los eventos tromboembólicos y la necesidad de repetir la ablación no estuvo claro (evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces). No se dispuso de datos sobre el infarto de miocardio ni sobre un nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca en ningún punto temporal, desenlaces que no fueran la recurrencia más allá de los 6 meses, ni sobre la hospitalización ni la repetición de la ablación entre los 3 y los 6 meses.

El riesgo de sesgo de la mayoría de los ensayos incluidos se consideró bajo o incierto. Un ensayo informó sobre un error en el proceso de asignación al azar, lo que aumentó el posible riesgo de sesgo de selección; la mayoría de los ensayos incluidos no hubo ocultación de la asignación y dos ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo de exclusión.

Conclusiones de los autores

Se encontró evidencia que indica que el uso de antiarrítmicos de clase I y III hasta tres meses después de la ablación se asocia con una menor recurrencia de TA entre los 0 y los 6 meses después de la ablación, que podría no persistir más allá de los seis meses, y una reducción inmediata de la hospitalización por TA entre los 0 y los 3 meses después de la ablación. La evidencia indica que no hay diferencias en las tasas de mortalidad por cualquier causa, eventos tromboembólicos o infarto de miocardio entre los antiarrítmicos de clase I y III versus control.

El artículo original

Bray JJH, Warraich M, Whitfield MG, Peter CU, Baral R, Ahmad M, Ahmad S, Abraham GR, Kirresh A, Sahibzada MS, Muzaffar A, Tomson J, Lambiase PD, Captur G, Banerjee A, Providencia R. Oral Class I and III antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD013765. DOI: 10.1002/14651858.CD013765.pub2

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