Fármacos anticolinérgicos y demencia: es hora de transparencia ante la incertidumbre

La acetilcolina es el neurotransmisor clave en las vías colinérgicas, con funciones funcionales excitatorias e inhibitorias en los sistemas nerviosos central, autónomo y somático. En el sistema nervioso parasimpático sus efectos son contraer el músculo liso, reducir la frecuencia cardíaca, dilatar los vasos sanguíneos y aumentar las secreciones corporales. Centralmente, juega un papel importante en la excitación, el aprendizaje, la memoria y el control motor. Los fármacos anticolinérgicos, que afectan las vías colinérgicas, se utilizan comúnmente en la práctica clínica para el tratamiento de muchas afecciones que afectan a los adultos mayores. Para algunos de estos fármacos, los efectos anticolinérgicos son el mecanismo de acción terapéutica (por ejemplo, oxibutinina, utilizada para tratar algunas formas de incontinencia urinaria). Para otros, los efectos anticolinérgicos son incidentales a su mecanismo de acción primario (por ejemplo, amitriptilina, utilizada para tratar la depresión). Como consecuencia, la exposición anticolinérgica acumulativa para las personas mayores que toman medicamentos para múltiples afecciones de salud puede subestimarse. La suma de esta exposición se denomina carga anticolinérgica (CAC). Al igual que con todos los medicamentos, además de los efectos terapéuticos, también habrá efectos adversos: "Muéstrame un medicamento sin efectos secundarios y te mostraré un medicamento sin efecto" (Profesor Sir Derrick Dunlop). En el caso de los fármacos anticolinérgicos, algunos efectos adversos son a corto plazo y obvios (por ejemplo, sequedad de boca, estreñimiento), mientras que otros pueden ser insidiosos e irreversibles; una de esas preocupaciones relacionadas con la CAC a largo plazo es una posible contribución al deterioro cognitivo y la demencia.

En los últimos años, se han desarrollado múltiples puntajes de calificación para ayudar a los médicos a cuantificar la CAC para las personas. [1] Sin criterios universalmente acordados, cada uno de estos puntajes incluye diferentes medicamentos y tiene variación en la calificación de los medicamentos incluidos. [2] A nivel poblacional, la CAC parece estar fuertemente asociada con futuros resultados adversos para la salud, independientemente de la herramienta de medición utilizada. Sin embargo, existe una variabilidad individual significativa en el impacto de la CAC en la salud. Esto no es sorprendente para un evento como el deterioro cognitivo, donde es probable que la respuesta de un individuo esté influenciada por múltiples factores, como la facilidad con la que el medicamento puede cruzar la barrera hematoencefálica protectora, las comorbilidades y el estado socioeconómico.

Una revisión Cochrane de Taylor-Rowan et al intenta determinar si la carga anticolinérgica, definida por escalas reconocidas, es un factor pronóstico para el deterioro cognitivo futuro o la demencia en adultos mayores cognitivamente no afectados. [3] Su revisión sistemática de la literatura identificó 25 estudios, 20 de los cuales fueron estudios de cohortes longitudinales en entornos comunitarios. El rango de edad promedio de cada estudio incluido, con 968,428 participantes en total, fue de 52 a 83 años, y fueron en gran medida representativos de la población de "adultos mayores". La CAC se evaluó con mayor frecuencia mediante la escala CAC, y el método para evaluar la medida de resultado de la demencia o el deterioro cognitivo varió ampliamente entre los estudios. El metanálisis sugirió una posible duplicación del riesgo de demencia con la exposición a fármacos anticolinérgicos y que una mayor CAC aumenta el riesgo de demencia.

La confianza de los autores en que los hallazgos informados son consistentes con el efecto verdadero está limitada por la baja calidad de la evidencia identificada. En 23 de los 25 estudios incluidos, no se determinó la duración de la exposición y la adherencia a los fármacos anticolinérgicos. La omisión de estos elementos limitó su comprensión del impacto de la exposición acumulativa en la "vida real", donde tan solo el 30% de los medicamentos recetados se toman según lo previsto por el prescriptor. [4] Las condiciones psiquiátricas no fueron controladas en casi la mitad de los estudios, con el riesgo de confusión desconocida por indicación. Por ejemplo, la depresión puede ser un síntoma temprano de demencia y también aumentar la CAC a través de sus propios tratamientos farmacológicos, exagerando así la fuerza de la asociación. [5] Todos los datos de la revisión se obtuvieron a través de estudios observacionales, lo que limitó nuestra capacidad de ir más allá de las meras asociaciones para explorar la causalidad. Tales diseños de estudio no pueden excluir el sesgo de prescripción entre grupos.

Esto pone de relieve uno de los problemas clave con la investigación sanitaria actual. Los ensayos farmacológicos controlados aleatorios están diseñados predominantemente para demostrar la eficacia del fármaco, en lugar de la seguridad. El informe de los efectos adversos es variable, lo que dificulta la combinación de estos resultados importantes en los metanálisis, y el informe claro de la adherencia es poco frecuente. [6] Además, la mayoría son de duración relativamente corta, generalmente entre unas pocas semanas y cinco años, y tienden a reclutar personas relativamente más jóvenes con menos comorbilidades, que tienen un menor riesgo de eventos adversos relacionados con el fármaco. [7] El efecto combinado de estas limitaciones crea una dependencia de los datos de vigilancia posteriores a la comercialización donde la causalidad definitiva del daño relacionado con la medicación en los pacientes es un desafío. Esto es especialmente cierto cuando el daño se presenta como un síndrome geriátrico, como caídas o delirio, o cuando el efecto solo ocurre insidiosamente después de varios años de exposición. Se están elaborando ensayos para evaluar formalmente el riesgo de exposición a la CAC. Es probable que estos comparen la desprescripción con la continuación del medicamento. Probablemente pasarán varios años antes de que tengamos evidencia de ensayos controlados aleatorios para ayudarnos a comprender si y en qué medida la CAC contribuye directamente al deterioro cognitivo y la demencia en las personas mayores.

La investigación en este campo también se ve obstaculizada por la falta de una medida estandarizada y universalmente aceptada de CAC. El metanálisis se limitó a los estudios que aplicaron la escala de calificación más utilizada, la Escala CAC. No está claro cómo el uso de diferentes mediciones de CAC habría afectado los resultados. Dada la complejidad de la demencia, la incorporación de CAC en un modelo de predicción multifactorial, como la herramienta AC-FRAIL,[8] puede predecir el riesgo poblacional con mayor precisión en el futuro. A nivel individual, sin embargo, es probable que los altos grados de precisión sean aspiracionales. Al igual que con todos los síndromes geriátricos, la complejidad de los factores que contribuyen al riesgo de deterioro cognitivo será múltiple y variará entre y dentro de los individuos a lo largo del tiempo. La incertidumbre persiste. Entonces, ¿qué deberíamos estar haciendo en este momento?

La toma de decisiones compartida, una característica clave de la atención médica de alta calidad, requiere la explicación de los riesgos y beneficios potenciales de las opciones de tratamiento. Muchas personas ven la demencia como el peor de los casos. No debemos ignorar su posible asociación con CAC hasta que se demuestre definitivamente la causalidad. Un enfoque de seguridad primero, como el que se observa con la ingesta de alcohol y el embarazo, puede ser apropiado. Nuestros pacientes esperan transparencia. ¿Cuántas personas elegirían una opción de tratamiento que podría duplicar su riesgo de desarrollar demencia? Además, algunas prescripciones de medicamentos anticolinérgicos, posiblemente del 30% al 50% de las prescripciones de antidepresivos, no tienen indicaciones basadas en la evidencia y los beneficios a largo plazo son inciertos. [9] La experiencia del mundo real es de mala adherencia a algunos anticolinérgicos, lo que sugiere que los pacientes no están experimentando los resultados deseados con estas terapias. [10] Estos datos sugieren que podríamos estar haciendo mejor para reducir la exposición a CAC, a través de una toma de decisiones compartida completamente informada cuando se inician los medicamentos anticolinérgicos, y la revisión regular de la medicación para las personas mayores que usan medicamentos con propiedades anticolinérgicas. También debe haber reconocimiento y modificación potencial de otros factores de riesgo para el deterioro cognitivo y una mayor consideración de las intervenciones no farmacológicas. Se requieren discusiones honestas, basadas en la mejor evidencia disponible actual, para permitir que las personas decidan si los beneficios del uso de medicamentos con propiedades anticolinérgicas superan los riesgos potenciales en alineación con sus propios objetivos personales.

El editorial

Henry J Woodford, Jennifer M Stevenson Anticholinergic drugs and dementia: time for transparency in the face of uncertainty  Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 September 2021; DOI: 10.1002/14651858.ED000154

En https://bit.ly/3z9i0wx

ver también 

Medicamentos y Demencia. Parte I FoliaDoc Año, XXII Nº3 Fundación Femeba .  |