Fármacos de primera línea que inhiben el sistema renina angiotensina versus otras clases de antihipertensivos de primera línea para la hipertensión

Antecedentes

Ésta es la primera actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015. Los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA) incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y los inhibidores de la renina. Se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión, sobre todo en los pacientes con diabetes debido a las supuestas ventajas para reducir la nefropatía diabética y la morbimortalidad cardiovascular. A pesar del uso generalizado para la hipertensión, no se ha podido precisar la eficacia ni la seguridad de los inhibidores del SRA en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos.

Objetivos

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores del SRA de primera línea en comparación con otros fármacos hipotensores de primera línea en pacientes con hipertensión.

Métodos de búsqueda

El especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En las búsquedas no hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se incluyeron los estudios aleatorios, con control activo y doble ciego (ECA) con al menos seis meses de seguimiento en pacientes con presión arterial elevada (≥130/85 mmHg), que compararon inhibidores del SRA de primera línea con otras clases de fármacos hipotensores de primera línea y que informaron de la morbilidad y la mortalidad o los resultados de presión arterial. Se excluyeron los pacientes con hipertensión secundaria confirmada.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos incluidos, evaluaron los riesgos de sesgo e introdujeron los datos para el análisis.

Resultados principales

Esta actualización incluye tres nuevos ECA, para un total de 45, con 66 625 participantes, con una media de edad de 66 años. Gran parte de la evidencia para los resultados clave está dominada por un número pequeño de ECA grandes con riesgo bajo de sesgo para la mayoría de las fuentes de sesgo. Los desequilibrios en los fármacos hipotensores de segunda línea agregados en algunos de los estudios fueron lo bastante importantes como para disminuir la calidad de la evidencia.

Los resultados primarios fueron: la muerte por todas las causas, el accidente cerebrovascular mortal y no mortal, el infarto de miocardio (IM) mortal y no mortal, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) mortal y no mortal que requiere hospitalización, los eventos cardiovasculares (CV) totales (accidente cerebrovascular mortal y no mortal, el IM mortal y no mortal y la ICC mortal y no mortal que requiere hospitalización) y la insuficiencia renal terminal (IRT). Los resultados secundarios fueron la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC).

En comparación con los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) de primera línea, se encontró evidencia de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron la insuficiencia cardíaca (IC) (35 143 participantes en cinco ECA, cociente de riesgos [CR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 0,90; reducción del riesgo absoluto [RRA] 1,2%) y aumentaron el accidente cerebrovascular (34 673 participantes en cuatro ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,08 a 1,32; aumento del riesgo absoluto [ARA] 0,7%). Evidencia de certeza moderada mostró que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y los BCC de primera línea para la mortalidad por todas las causas (35 226 participantes en cinco ECA, CR 1,03; IC del 95%: 0,98 a 1,09); los eventos CV totales (35 223 participantes en seis ECA, CR 0,98; IC del 95%: 0,93 a 1,02); ni el IM total (35 043 participantes en cinco ECA, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias en la IRT (19 551 participantes en cuatro ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,05).

En comparación con las tiazidas de primera línea, se encontró evidencia de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea aumentaron la IC (24 309 participantes en un ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,31; IRA 1,0%) y el accidente cerebrovascular (24 309 participantes en un ECA, CR 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,28; IRA 0,6%). Evidencia de certeza moderada mostró que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y las tiazidas de primera línea en la mortalidad por todas las causas (24 309 participantes en un ECA, CR 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,07); los eventos CV totales (24 379 participantes en dos ECA, CR 1,05; IC del 95%: 1,00 a 1,11); ni el IM total (24 379 participantes en dos ECA, CR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,01). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias en la IRT (24 309 participantes en un ECA, CR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,37).

En comparación con los betabloqueantes de primera línea, se encontró evidencia de baja calidad de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron los eventos CV totales (9239 participantes en dos ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,98; RRA 1,7%) y disminuyeron el accidente cerebrovascular (9193 participantes en un ECA, CR 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,88; RRA 1,7%). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y los betabloqueantes de primera línea en la mortalidad por todas las causas (9193 participantes en un ECA, CR 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,01); la IC (9193 participantes en un ECA, CR 0,95; IC del 95%: 0,76 a 1,18); ni el IM total (9239 participantes en dos ECA, CR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,27).

Las comparaciones de la presión arterial entre los inhibidores del SRA de primera línea y otras clases de primera línea mostraron ninguna diferencia o diferencias pequeñas que necesariamente no se correlacionaron con diferencias en los resultados de morbilidad.

No hay información acerca de los eventos adversos graves no mortales, ya que ninguno de los ensayos informó este resultado.

Conclusiones de los autores

La muerte por todas las causas es similar con los inhibidores del SRA de primera línea y los BCC de primera línea, las tiazidas y los betabloqueantes. Sin embargo, existen diferencias en algunos resultados de morbilidad. Las tiazidas de primera línea causaron menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del SRA de primera línea. Los BCC de primera línea aumentaron la IC, pero redujeron el accidente cerebrovascular en comparación con los inhibidores del SRA de primera línea. La magnitud del aumento en la IC excedió la reducción del accidente cerebrovascular. Evidencia de calidad baja indica que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron los eventos de accidente cerebrovascular y los eventos CV totales en comparación con los betabloqueantes de primera línea. Las diferencias pequeñas en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados de morbilidad.

el trabajo

Chen  YJ, Li  LJ, Tang  WL, Song  JY, Qiu  R, Li  Q, Xue  H, Wright  JM. First‐line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first‐line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD008170. DOI: 10.1002/14651858.CD008170.pub3.