Población objetivo: adultos gravemente enfermos con COVID-19
Recomendaciones principales seleccionadas
Control de Infecciones y pruebas diagnósticas
Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos con generación de aerosoles (por ejemplo, intubación endotraqueal, tratamientos nebulizados, succión abierta), se recomienda el uso de máscaras de respiración ajustadas (respiradores N95, FFP2), en lugar de máscaras quirúrgicas, además de otros equipos de protección personal (EPP) (declaración de mejores prácticas).
Para la atención habitual de pacientes no ventilados, o para realizar procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes que reciben ventilación mecánica, se recomienda el uso de máscaras médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otro EPP (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Se prefieren las muestras de diagnóstico del tracto respiratorio inferior (aspirados endotraqueales) a los lavados bronquiales, el lavado broncoalveolar y las muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo) (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Apoyo hemodinámico
Para la reanimación aguda de adultos con shock, se sugiere lo siguiente: medir parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta de los líquidos (recomendación débil, evidencia de baja calidad), usar una estrategia conservadora de administración de líquidos (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) y usar cristaloides sobre coloides (recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada). Los cristaloides equilibrados se prefieren a los cristaloides no balanceados (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
Para adultos con shock, se sugiere lo siguiente: usar norepinefrina como vasoactivo de primera línea (recomendación débil, evidencia de baja calidad), usar vasopresina o epinefrina como primera línea si no hay noradrenalina (recomendación débil, evidencia de baja calidad). No se recomienda la dopamina si no hay disponible noradrenalina (recomendación fuerte, calidad de evidencia alta). Se sugiere agregar vasopresina como agente de segunda línea si la presión arterial media objetivo (60-65 mm Hg) no se puede lograr con norepinefrina sola (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
Soporte ventilatorio
Se recomienda comenzar con oxígeno suplementario si la SpO2 es inferior a 90% (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). SpO2 debe mantenerse no superior al 96% (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
Para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de la oxigenoterapia convencional, se sugiere el uso de una cánula nasal de alto flujo (CNAF) en relación con la oxigenoterapia convencional y la ventilación con presión positiva no invasiva (VNIPP) (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Si CNAF no está disponible, se sugiere una prueba de VNIPP (recomendación débil, muy evidencia de baja calidad). Se recomienda una estrecha monitorización para el empeoramiento del estado respiratorio y la intubación temprana si se produce un empeoramiento (declaración de mejores prácticas).
Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se recomienda el uso de ventilación con bajo volumen de marea (4-8 ml / kg de peso corporal previsto) y se prefiere a los volúmenes de marea más altos (> 8 ml / kg) (fuerte recomendación, calidad de evidencia moderado). Se recomiendan presiones de meseta de <30 cm H2O (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). Se sugiere utilizar una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA moderado a severo, se sugiere ventilación propensa durante 12 a 16 horas en lugar de ventilación no propensa (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se recomienda el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) según sea necesario en lugar de la infusión continua de NMBA para facilitar la ventilación pulmonar protectora (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, se sugiere un ensayo de vasodilatador pulmonar inhalado. Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse (recomendación débil, muy evidencia de baja calidad). Se sugiere el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar (destinadas a abrir segmentos pulmonares cerrados, como retención inspiratoria de H2O de 40 cm durante 40 segundos), en lugar de no usar maniobras de reclutamiento (recomendación débil, evidencia de baja calidad), sino usar maniobras de reclutamiento de escalera (PEEP incremental) no se recomienda (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderado). Se sugiere el uso de circulación venovenosa para la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o la derivación a un centro de ECMO, si está disponible, para pacientes seleccionados (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Terapia
En adultos que reciben ventilación mecánica y que no tienen SDRA, se sugiere NO USAR corticosteroides sistémicos en forma rutinaria (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En aquellos con SDRA, se sugiere el uso de corticosteroides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
En los pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica que tienen insuficiencia respiratoria, se sugiere el uso de agentes antimicrobianos / antibacterianos empíricos (sin clasificación de evidencia); evaluar la desescalación
En adultos críticamente enfermos con fiebre, se sugiere el uso de agentes farmacológicos para el control de la temperatura sobre los agentes no farmacológicos o ningún tratamiento. No se sugiere el uso rutinario de inmunoglobulinas IV estándar. No se sugiere plasma convaleciente. No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cualquiera de los siguientes: agentes antivirales, interferones recombinantes, cloroquina / hidroxicloroquina o tocilizumab.
El artículo completo:
Poston JT, Patel BK, Davis AM. Management of Critically Ill Adults With COVID-19. JAMA. Published online March 26, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4914
Disponible en: https://bit.ly/2vXYYic