En pacientes con COVID-19 leve que presentan mayor riesgo de hospitalización se recomienda el tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir. 

(Recomendación fuerte sustentada en moderada certeza en la evidencia)

Recomendación adaptada. No se modificó la dirección ni la fuerza de la recomendación original

Observaciones

La recomendación fuerte a favor no es aplicable a embarazadas, a niños o niñas, ni a pacientes con posibilidad de interacciones medicamentosas peligrosas (numerosos fármacos interactúan con nirmatrelvir-ritonavir; véase el mecanismo de acción). 

Nirmatrelvir-ritonavir debe administrarse lo antes posible tras el inicio de los síntomas, preferiblemente en un plazo de cinco días. 

La recomendación aplica a un contexto de aprobación de la misma por ANMAT.

La recomendación aplica a pacientes de mayor riesgo (>10% de riesgo de hospitalización) los cuales en la actualidad mayormente pertenecen a las siguientes sub-poblaciones:

• Pacientes no vacunados y con factores de riesgo para desarrollar enfermedad severa
• Pacientes inmunocomprometidos independientemente del estado de vacunación

Consideraciones para la implementación:

Debido a la vulnerabilidad social en Argentina que limita el acceso a la salud y la consulta oportuna ante eventos adversos, el uso de nirmatrelvir-ritonavir necesita para su implementación una farmacovigilancia más intensa que en otros contextos.

La implementación de la droga en el país, debe considerarse en relación al comportamiento epidemiológico del COVID-19, circulación de variantes de SARS CoV-2 (que en la actualidad presentan menor virulencia), estado inmune de la población, avances en la cobertura y políticas de vacunación frente a COVID-19.

Justificación:

La recomendación fuerte para los pacientes con mayor riesgo de hospitalización se asienta en la certeza moderada de una considerable reducción del riesgo de hospitalización y en una certeza alta respecto de la ausencia de efectos adversos que requieran la suspensión del tratamiento. Es probable que, con nirmatrelvir-ritonavir, dichos pacientes logren una importante reducción del riesgo absoluto de hospitalización en comparación con los no tratados (certeza de la evidencia moderada). 

Se consideró que la implementación de nirmatrelvir-ritonavir se asociaría a costos importantes para los pacientes y/o el sistema de salud al punto que la intervención podría no ser aceptable para algunos de los actores involucrados (ej. financiadores). 

Sin embargo, se decidió que la recomendación sea fuerte a favor debido a que se valoró la reducción en el riesgo de hospitalización con nirmatrelvir-ritonavir por sobre las barreras de implementación actuales (costos y accesibilidad). El panel asumió además que es plausible que dichas barreras sean mejoradas o eliminadas y consideró que la población objetivo (pacientes con mayor riesgo de hospitalización) en la actualidad es relativamente pequeña ya que la mayoría se encuentra vacunada.

En pacientes con COVID-19 leve y que presentan bajo riesgo de hospitalización se recomienda no administrar tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir 

(Recomendación fuerte sustentada en moderada certeza en la evidencia)

Recomendación adaptada. Se modificó la fuerza de la recomendación original.

Observaciones

No debe considerarse la administración de nirmatrelvir-ritonavir a embarazadas, a niños o niñas ni a pacientes con posibilidad de interacciones medicamentosas peligrosas (nota: numerosos fármacos interactúan con nirmatrelvir-ritonavir).

La recomendación aplica a pacientes con bajo riesgo de hospitalización (<10%):

• Pacientes con factores de riesgo para desarrollar enfermedad severa vacunados y no-inmunocomprometidos

Excepcionalmente se podría considerar la indicación de nirmatrelvir-ritonavir a pacientes que, a pesar de estar vacunados, presentan un riesgo más elevado para desarrollar enfermedad grave que requiere hospitalización (añosos y multimórbidos) y, en este caso, se otorgue un gran valor a reducciones muy pequeñas del riesgo de hospitalización.

Consideraciones para la implementación

La recomendación aplica a un contexto de aprobación de la misma por ANMAT.

Debido a la vulnerabilidad social en Argentina que limita el acceso a la salud y la consulta oportuna ante eventos adversos, el uso de nirmatrelvir- ritonavir necesita para su implementación una farmacovigilancia más intensa que en otros contextos.

La implementación de la droga en el país, debe considerarse en relación al comportamiento epidemiológico de COVID-19, circulación de variantes de SARS CoV-2 (que en la actualidad presentan menor virulencia), estado inmune de la población, avances en la cobertura y políticas de vacunación frente a COVID-19.

Justificación:

La recomendación fuerte en contra para los pacientes con bajo riesgo de hospitalización se asienta en que hay una certeza moderada en que la reducción del riesgo de hospitalización es insignificante en esta población y una certeza alta respecto de la ausencia de efectos adversos. 

Por esta razón se debería insistir en no recomendar el tratamiento, aun cuando existan personas que crean que puedan  beneficiarse en términos de disminución de la hospitalización.

La implementación de nirmatrelvir-ritonavir se asociaría a costos muy grandes para los pacientes y/o el sistema de salud al punto que la intervención probablemente no sea aceptable para algunos de los actores involucrados (ej. financiadores).

La recomendación fuerte en contra se basa en que el panel de Argentina consideró que los efectos observados son triviales para esta población, sumado a los costos y las barreras en el acceso.

En pacientes con COVID-19 leve que presentan mayor riesgo de hospitalización se sugiere no administrar molnupiravir

(Recomendación condicional sustentada en moderada certeza en la evidencia)

Recomendación adaptada. Se modificó la dirección de la recomendación original.

Observaciones:

Podría considerarse la implementación de molnupiravir en un escenario en el que nirmatrelvir-ritonavir no estuviese disponible y pudiese asegurarse un acceso razonable y equitativo a molnupiravir.

La recomendación aplica a pacientes de mayor riesgo (>10% de riesgo de hospitalización) los cuales en la actualidad mayormente pertenecen a las siguientes sub-poblaciones:

• Pacientes no vacunados, con factores de riesgo para desarrollar enfermedad severa, 
  Pacientes inmunocomprometidos independientemente del estado de vacunación

Consideraciones para la implementación:

La recomendación aplica a un contexto de aprobación de la misma por ANMAT.

Debido a la vulnerabilidad social en Argentina que limita el acceso a la salud y la consulta oportuna ante eventos adversos, el uso de molnupiravir necesita para su implementación una farmacovigilancia más intensa que en otros contextos.

Al administrar molnupiravir deben aplicarse estrategias de mitigación como evitar su administración a adultos no ancianos, instaurar programas de farmacovigilancia activa y vigilar las secuencias de la polimerasa y la espícula del virus).  

Justificación:

En los pacientes con COVID-19 leve, molnupiravir probablemente reduzca los ingresos hospitalarios y el tiempo que transcurre hasta la resolución de los síntomas, y podría reducir la mortalidad. El efecto del molnupiravir en el uso de ventilación mecánica es incierto. El tratamiento no aumenta el riesgo de efectos adversos que llevan a la suspensión del tratamiento.

Sin embargo, el panel de Argentina consideró que aunque sustentado en evidencia indirecta, nirmatrelvir-ritonavir podría ser más efectivo que molnupiravir.

La implementación de molnupiravir se asociaría a costos importantes para los pacientes y/o el sistema de salud al punto que la intervención podría no ser aceptable para algunos de los actores involucrados (ej. financiadores).

La recomendación condicional en contra se basa en que, a pesar de que molnupiravir se asocia con una reducción en el riesgo de hospitalización, el panel de Argentina le otorgó mayor valor a los costos, el acceso al diagnóstico y el probable beneficio de nirmatrelvir-ritonavir.

En pacientes con COVID-19, sea cual sea su gravedad, se recomienda no administrar ivermectina 

(Recomendación fuerte sustentada en moderada certeza en la evidencia)

Recomendación de novo (se actualizó el perfil de evidencia sobre los efectos de ivermectina en la salud). 

Observaciones

La recomendación aplica a pacientes con COVID-19 cualquiera sea su gravedad, su riesgo de hospitalización o la duración de los síntomas.

Justificación

En la recomendación fuerte de no administrar ivermectina a los pacientes con COVID-19, se hizo hincapié en que probablemente no reduzca la mortalidad (moderada certeza de la evidencia) ni tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones (alta certeza de la evidencia). La evidencia también indica que el tratamiento probablemente no produzca un aumento importante en la incidencia de eventos adversos severos (certeza de la evidencia moderada). El panel de Argentina valoró la ausencia de beneficios en desenlaces importantes por sobre la posibilidad de ausencia de efectos adversos.

Como consideraciones adicionales que sustentan la recomendación cabe mencionar que la implementación de ivermectina resultaría en costos económicos para los pacientes y/o el sistema de salud y que podría generar un desvío de recursos en desmedro de otras intervenciones que han probado beneficios importantes en el escenario planteado.

En pacientes con COVID-19, sea cual sea su gravedad, se recomienda no administrar hidroxicloroquina ni cloroquina 

(Recomendación fuerte sustentada en moderada certeza en la evidencia)

Recomendación adaptada. No se modificó la dirección ni la fuerza de la recomendación original.

Observaciones

La recomendación aplica a pacientes con COVID-19 cualquiera sea su gravedad, su riesgo de hospitalización o la duración de los síntomas.

Justificación

Se consideró que el cuerpo de evidencia informa con moderada certeza que estas intervenciones no reducen la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica. Asimismo, se tuvo en consideración que el tratamiento puede producir efectos perjudiciales, en particular un aumento de las náuseas y la diarrea (certeza de la evidencia baja). 

La hidroxicloroquina y cloroquina podrían incluso asociarse a un incremento en la mortalidad (certeza de la evidencia moderada).También que la implementación de hidroxicloroquina y cloroquina resultaría en costos directos bajos para los pacientes y/o el sistema de salud y podría generar un desvío de recursos en desmedro de otras intervenciones que han probado beneficios importantes en el escenario planteado.