Guía viva de la OMS sobre medicamentos para covid-19: nuevas recomendaciones

Pregunta clínica ¿ Cuál es el papel de los medicamentos en el tratamiento de pacientes con covid-19?

Contexto La base de evidencia para las terapias para covid-19 está evolucionando con numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) recientemente completados y en curso. Las variantes y subvariantes emergentes del SARS-CoV-2 (como omicron) también están cambiando el papel de la terapéutica. Esta actualización proporciona recomendaciones actualizadas para remdesivir, aborda el uso de la terapia combinada con corticosteroides, bloqueadores de los receptores de interleucina-6 (IL-6) e inhibidores de la cinasa de Janus (JAK) en pacientes con covid-19 grave o crítico, y modifica las recomendaciones anteriores para los anticuerpos monoclonales neutralizantes sotrovimab y casirivimab-imdevimab en pacientes con covid-19 no grave.

Recomendaciones nuevas o actualizadas

• Remdesivir: una recomendación condicional para su uso en pacientes con covid-19 grave; y una recomendación condicional contra su uso en pacientes con covid-19 críticos.

• Uso concomitante de bloqueadores de los receptores de IL-6 (tocilizumab o sarilumab) y el inhibidor de JAK baricitinib: ahora estos medicamentos pueden combinarse, además de corticoides, en pacientes con covid-19 grave o crítico.

• Sotrovimab y casirivimab-imdevimab: fuertes recomendaciones contra su uso en pacientes con covid-19, reemplazando las anteriores recomendaciones condicionales para su uso.

Comprensión de las nuevas recomendaciones Al pasar de la nueva evidencia a las recomendaciones actualizadas, el Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG) consideró una combinación de evidencia que evalúa los beneficios y daños relativos, valores y preferencias, y problemas de viabilidad.

Para remdesivir, se agregaron nuevos datos de ensayos a un análisis de subgrupos anterior y proporcionaron evidencia suficientemente confiable para demostrar los beneficios en pacientes con covid-19 grave, pero no con covid-19 crítico. El GDG consideró que los beneficios de remdesivir son modestos y de certeza moderada para resultados clave como la mortalidad y la ventilación mecánica, lo que dio como resultado una recomendación condicional.

Para baricitinib, el GDG consideró la evidencia de ensayos clínicos (RECOVERY) que demuestra un riesgo reducido de muerte en pacientes que ya reciben corticosteroides y bloqueadores de los receptores de IL-6. El GDG reconoció que los ensayos clínicos no eran representativos de la población mundial y que el balance riesgo-beneficio puede ser menos ventajoso, particularmente en pacientes inmunodeprimidos con mayor riesgo de infecciones oportunistas (como hongos, virus o bacterias graves), aquellos que ya se están deteriorando donde se puede preferir la adición menos agresiva o escalonada de medicamentos inmunosupresores, y en áreas donde ciertos patógenos como el VIH o la tuberculosis son motivo de preocupación. El panel anticipó que habría situaciones en las que los médicos podrían optar por una terapia inmunosupresora menos agresiva o combinar medicamentos de forma escalonada en pacientes que se están deteriorando. La decisión de combinar los medicamentos dependerá de su disponibilidad y de la percepción del equilibrio riesgo-beneficio del médico tratante asociado con la terapia inmunosupresora combinada, particularmente en poblaciones de pacientes con riesgo de infecciones oportunistas que pueden haber estado subrepresentadas en los ensayos clínicos.

Al hacer una fuerte recomendación contra el uso de anticuerpos monoclonales para pacientes con covid-19, el GDG consideró los datos de neutralización in vitro que demuestran que sotrovimab y casirivimab-imdevimab evaluados en ensayos clínicos han reducido significativamente la actividad de neutralización de las variantes de SARS-CoV que circulan actualmente. -2 y sus subvariantes. Hubo consenso entre el panel de que la ausencia de actividad de neutralización in vitro sugiere fuertemente la ausencia de efectividad clínica de estos anticuerpos monoclonales. Sin embargo, también hubo consenso con respecto a la necesidad de evidencia de ensayos clínicos para confirmar la eficacia clínica de los nuevos anticuerpos monoclonales que neutralizan de manera confiable las cepas circulantes in vitro. Si las nuevas variantes y subvariantes emergentes podrían ser susceptibles a sotrovimab, casirivimab-imdevimab,

Recomendaciones previas

• Recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico: recomendaciones sólidas para los corticosteroides sistémicos; bloqueadores de los receptores de IL-6 (tocilizumab o sarilumab) en combinación con corticosteroides; y baricitinib como alternativa a los bloqueadores de los receptores de IL-6, en combinación con corticoides.

• Recomendado para pacientes con covid-19 no grave con mayor riesgo de hospitalización: una recomendación fuerte para nirmatrelvir/ritonavir; recomendaciones condicionales para molnupiravir y remdesivir.

• No recomendado para pacientes con covid-19 no grave: una recomendación condicional contra los corticosteroides sistémicos; una fuerte recomendación contra el plasma convaleciente; una recomendación contra la fluvoxamina, excepto en el contexto de un ensayo clínico; y una fuerte recomendación contra la colchicina.

• No recomendado para pacientes con covid-19 no grave con bajo riesgo de hospitalización: una recomendación condicional contra nirmatrelvir/ritonavir.

• No recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico: una recomendación contra el plasma convaleciente, excepto en el contexto de un ensayo clínico; y una recomendación condicional contra los inhibidores de JAK ruxolitinib y tofacitinib.

• No se recomienda, independientemente de la gravedad de la enfermedad de covid-19: una fuerte recomendación contra la hidroxicloroquina y contra lopinavir/ritonavir; y una recomendación contra la ivermectina excepto en el contexto de un ensayo clínico.

Acerca de esta guía Esta guía viva de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpora nueva evidencia para actualizar dinámicamente las recomendaciones para las terapias covid-19. El GDG normalmente evalúa una terapia cuando la OMS juzga que hay suficiente evidencia disponible para hacer una recomendación. Si bien el GDG adopta la perspectiva del paciente individual al hacer recomendaciones, también considera las implicaciones de recursos, la aceptabilidad, la viabilidad, la equidad y los derechos humanos. Esta guía fue desarrollada de acuerdo a estándares y métodos para guías confiables, haciendo uso de un proceso innovador para lograr eficiencia en la actualización dinámica de recomendaciones. Los métodos están alineados con el Manual para el Desarrollo de Directrices de la OMS y de acuerdo con un protocolo aprobado previamente (propuesta de planificación) por el Comité de Revisión de Directrices (GRC). Un recuadro al final del artículo describe los aspectos metodológicos clave del proceso de la guía. MAGIC Evidence Ecosystem Foundation brinda apoyo metodológico, incluida la coordinación de revisiones sistemáticas vivas con metanálisis en red para informar las recomendaciones. La versión completa de la guía está disponible en línea en MAGICapp y en PDF, con una versión resumida aquí enEl BMJ . Estos formatos deberían facilitar la adaptación, que la OMS recomienda encarecidamente para contextualizar las recomendaciones en un sistema de salud para maximizar el impacto.

Recomendaciones futuras para la próxima actualización de esta guía están previstas las recomendaciones sobre anticoagulación

La guía completa

Agarwal A, Rochwerg B, Lamontagne F, Siemieniuk R A, Agoritsas T, Askie L et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19 BMJ 2020; 370 :m3379 doi:10.1136/bmj.m3379. actualizado el 16 de septiembre de 2022

En https://bit.ly/32aPEF3

enlace a la guía WHO Therapeutics and COVID-19: living guideline https://bit.ly/3SjCoFi