Inequidad global en el acceso a las vacunas contra Covid-19

Este editorial afirma que las vacunas contra las enfermedades pandémicas y la capacidad de fabricarlas no deben ser un activo secuestrado, destinado a maximizar el rendimiento de los ejecutivos y accionistas de las compañías farmacéuticas o a aumentar la elegibilidad de los políticos. Deben ser un bien público mundial. New England Journal of Medicine, 23 de febrero de 2022.

La primera evidencia de que una vacuna Covid-19 brindaba una protección sólida contra la infección por SARS-CoV-2 obtenida de un ensayo clínico revisado por pares se publicó en el Journal en diciembre de 2020, menos de un año después de que se informara la secuencia del genoma viral. Este desarrollo de vacunas sin precedentes fue un triunfo científico. En el año transcurrido desde entonces, alrededor del 62 % de la población mundial ha recibido al menos una dosis de una vacuna contra el covid-19, y el 54 % ha completado la serie de vacunas primarias. Esto parecería ser un éxito histórico en la movilización de la salud mundial.

La verdad es, por supuesto, muy diferente. La disponibilidad de las vacunas contra el covid-19 difiere enormemente en todo el mundo. Si bien varios países ricos han superado el 90 % de cobertura de vacunas, solo alrededor del 11 % de todas las personas en países de bajos ingresos han recibido al menos una dosis, y solo el 25 % de nuestros colegas de atención médica en África estaban completamente vacunados en noviembre, antes de la ola de omicron. Aproximadamente tres mil millones de personas en todo el mundo no han recibido una sola dosis. La brecha en las tasas de vacunación según el ingreso nacional es abrumadora, a pesar de que varios de los ensayos fundamentales de fase 3 que condujeron a la autorización de vacunas se realizaron en parte en algunos países menos desarrollados. Los países más pobres sin capacidad para fabricar vacunas se unieron al final de la cola, ya que los países con capacidad de fabricación priorizaron el suministro local y los países más ricos compraron las vacunas. No debería sorprendernos el nacionalismo de las vacunas; los directores ejecutivos y las juntas directivas de las empresas tienen la responsabilidad fiduciaria de maximizar el precio de sus acciones, y los políticos son elegidos para preferir los intereses de sus votantes sobre las poblaciones de otras naciones, a pesar de los argumentos convincentes para priorizar las vacunas para las personas vulnerables y para los trabajadores de la salud a nivel mundial.

Y ha surgido un nuevo desafío para el suministro mundial de vacunas: los datos de múltiples estudios in vitro y del mundo real publicados en el Journal han demostrado que los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 disminuyen en cuestión de meses después de la vacunación, hallazgos que subrayan la necesidad para un refuerzo para restaurar los niveles altos de anticuerpos tanto para reducir la infección con nuevas variantes como para minimizar la hospitalización y la muerte. En los países desarrollados, la rápida aparición de la variante omicron ha aumentado la urgencia de estas dosis de refuerzo. Israel, líder en el suministro de dosis de refuerzo, ahora está probando la eficacia de una cuarta dosis de vacuna, y es probable que con el tiempo se necesiten más refuerzos y vacunas rediseñadas. Estos desarrollos garantizan que los suministros de vacunas existentes se dirigirán a los países ricos, retrasando aún más su disponibilidad en los países pobres. Los llamamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para retrasar las dosis de refuerzo a fin de priorizar las primeras dosis para los tres mil millones de personas no vacunadas del mundo han sido desatendidos en países que ven a los refuerzos como la forma de abrir sus economías y terminar con intervenciones sociales impopulares. También existe el riesgo de que las “vacunas antiguas” se descarguen en los países más pobres a medida que los ricos cambien a vacunas rediseñadas de segunda generación.

El programa COVAX (Covid-19 Vaccines Global Access), establecido como parte del Acelerador ACT (Access to Covid-19 Tools) y liderado por GAVI (the Vaccine Alliance), CEPI (the Coalition for Epidemic Preparedness Innovations), y la OMS para apoyar el acceso equitativo, se estableció en previsión de este problema. Pero el impacto de COVAX ha sido aplacado por problemas de la cadena de suministro, el nacionalismo de las vacunas, la decisión de algunos países de detener la exportación de vacunas y los países ricos que se saltaron las filas, lo que provocó que sus proyecciones iniciales de disponibilidad de vacunas se redujeran sustancialmente. Dos de los países más grandes del mundo, China e India, mejoraron la situación al vacunar a sus poblaciones a través de su producción nacional. Pero la mayoría de los países no tienen capacidad de producción local y dependen por completo de las compras externas, la diplomacia de vacunas o las donaciones. Los países desarrollados que envían lotes de vacunas a punto de caducar a los países más pobres hacen poco para abordar las desigualdades.

Además, las diferentes vacunas tienen diferente eficacia contra la enfermedad, y la vida media de esa eficacia, junto con el suministro, idealmente se tendrían en cuenta en cualquier estrategia de vacunación global, pero esto no puede suceder cuando las diferentes vacunas varían en precio y disponibilidad. Afortunadamente, incluso una sola dosis de la mayoría de las vacunas parece estimular adecuadamente a quienes han tenido una infección primaria, lo que sugiere que incluso una sola vacuna puede ser un puente beneficioso para completar una serie primaria en países donde la prevalencia de anticuerpos debido a la infección primaria es alta.

Se ha convertido en un artículo de fe que “nadie está a salvo hasta que todos estén a salvo”, pero en países que pueden vacunar a una proporción muy alta de sus poblaciones y suministrar refuerzos, y tal vez refuerzos sobre refuerzos, Covid-19 puede volverse una infección controlable (aunque la aparición de variantes de escape inmunitario sigue siendo una amenaza siempre presente y las personas inmunodeprimidas siguen estando en riesgo). Sin embargo, en países con baja cobertura de vacunas, el SARS-CoV-2 aún causará una morbilidad y mortalidad importantes, ejercerá presión sobre los sistemas de salud, enfermará a los trabajadores de la salud y causará trastornos económicos y, potencialmente, provocará prohibiciones de viaje intermitentes cuando surjan nuevas variantes. A medida que los países desarrollados acumulan refuerzos en respuesta a las variantes del virus, ¿cuándo encontrarán los países menos desarrollados un suministro oportuno y seguro de vacunas contra el covid-19?

Se argumenta que el interés propio de los países ricos debería llevarlos a ayudar a vacunar a los países más pobres porque la propagación descontrolada del SARS-CoV-2 podría fomentar la aparición de mutantes de escape que perturbarían su protección inducida por la vacuna contra la infección, la hospitalización y la muerte. Pero aunque tal replicación y transmisión virales sin control aumentan el riesgo de nuevas variantes, la evolución del SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos puede crear nuevas variantes en cualquier lugar, incluido el mundo desarrollado. Dado que las vacunas actuales no proporcionan inmunidad esterilizante contra la infección con nuevas variantes como como omicron, el SARS-CoV-2 continuará circulando, y quizás mute, incluso en poblaciones altamente vacunadas. El caso de la equidad mundial en materia de vacunas no puede basarse únicamente en una defensa contra los mutantes de escape. La moralidad y la justicia social argumentan que la morbilidad y mortalidad del Covid-19 y su impacto en los sistemas económicos y de salud deben prevenirse en todos los países, ricos y pobres, del mundo.

En el corto plazo, los países más pobres tendrán que competir por la compra de vacunas en el mercado global y esperar que el mecanismo COVAX pueda acelerar y aumentar radicalmente las entregas, a pesar de la evaluación del CEO de COVAX de que “lo que no tenemos hoy son los recursos para ayudar a los países a adaptarse a los nuevos desafíos que sabemos que Covid-19 creará en 2022.”

Mientras tanto, una posible solución, una exención de los derechos de propiedad intelectual de la Organización Mundial del Comercio sobre los ADPIC debido a una emergencia de salud pública, se ha visto obstaculizada durante más de 18 meses, a pesar del respaldo de la OMS, del presidente de EE. UU. y de más de 100 gobiernos, incluidos los de India, Sudáfrica, Rusia y China. La vacuna Oxford-AstraZeneca ChAdOx1-nCoV-19 y algunas otras han sido autorizadas voluntariamente a varios países para aumentar la producción. Baylor College of Medicine ha puesto a disposición del público la fórmula de una vacuna de subunidad de proteína que ha recibido autorización de uso de emergencia en India. Pero la estrategia de vacuna de ARNm que puede adaptarse de manera más flexible a los cambios antigénicos sigue estando fuertemente protegida por las empresas involucradas, a pesar de estar basada en investigaciones financiadas durante décadas a cargo del erario público. En los primeros meses de la producción de vacunas, el argumento de que las cadenas de suministro de los 280 ingredientes necesarios para la fabricación de vacunas de ARNm se verían interrumpidas por cualquier cambio podría haber tenido sentido. Pero la continua exclusividad ha significado que se haya invertido poca financiación pública en aumentar la producción de esos ingredientes, una situación que perpetúa estas limitaciones en las cadenas de suministro. Ya es hora de salir de este callejón sin salida.

La solución a mediano y  largo plazo es clara: los países menos desarrollados y más pequeños necesitan acceso a capacidad local o regional para fabricar vacunas, porque no pueden depender del exceso de capacidad de producción de los países más ricos para el suministro de vacunas en esta o futuras pandemias. Un informe de 2017 estimó que más del 99 % de las vacunas utilizadas en África eran importadas y, sorprendentemente, aunque en 1997 unos 55 países tenían capacidad de fabricación de vacunas, para 2015 las presiones comerciales y reglamentarias habían reducido ese número a menos de 20. Esta situación contrasta con objetivos del Plan de Acción Global para vacunas contra la influenza desarrollado por la OMS, que ha enfatizado y apoyado la fabricación regional de vacunas contra la influenza. CEPI planea desarrollar una red internacional que reducirá a 100 días el tiempo necesario para producir una vacuna contra un nuevo patógeno epidémico, pero el caso de prueba inmediato es cómo aumentar hoy la producción de las vacunas contra el covid-19 más efectivas.

Se necesita un esfuerzo sostenido para desarrollar y aumentar la capacidad regional de producción de vacunas para reducir la dependencia de los planes comerciales de un puñado de entidades comerciales. Esto debería incluir acuerdos de licencia y transferencia de tecnología como los desarrollados por la OMS y el Medicines Patent Pool, que han logrado que los tratamientos antirretrovirales estén disponibles de forma amplia y económica para tratar el SIDA, incluso en los países más pobres. La OMS ha ido más allá, creando centros de vacunas, como los centros de vacunas de ARNm en Sudáfrica y otros cinco países africanos, que prometen vacunas desarrolladas y fabricadas localmente para Covid-19 y futuras pandemias. El presidente del Fondo Monetario Internacional sostiene que financiar la producción de vacunas en África es “bueno para el mundo”, ya que la inversión necesaria es pequeña en comparación con el impacto económico mundial de Covid-19. Una alternativa, otorgar préstamos a los países pobres para comprar vacunas para Covid-19 solo perpetúa el endeudamiento. Finalmente, a medida que se desarrollan nuevas vacunas, los mecanismos regulatorios deben adaptarse a las circunstancias cambiantes; donde una alta proporción de personas tiene inmunidad parcial contra la infección natural, la vacunación o ambas, los ensayos de fase 3 que tienen como objetivo mostrar la superioridad de una nueva vacuna contra el covid-19 se vuelven imposiblemente grandes, lo que hace que los estudios de no inferioridad sean la opción preferida para aumentar la diversidad de vacunas autorizadas.

La inequidad en las vacunas es sintomática del fracaso de la gobernanza global de la pandemia. La forma desordenada en que las vacunas se distribuyen actualmente debe abordarse como parte de una estrategia mundial de vacunas que incluya un sistema de gestión, fabricación y distribución de la propiedad intelectual que garantice que las vacunas estén disponibles de manera equitativa en todo el mundo. Las vacunas contra las enfermedades pandémicas y la capacidad de fabricarlas no deben ser un activo secuestrado que maximice el rendimiento de los ejecutivos y accionistas de las compañías farmacéuticas o aumente la elegibilidad de los políticos. Deben ser un bien público mundial.

El artículo original:

David J. Hunter, Salim S. Abdool Karim, Lindsey R. Baden, et al. Addressing Vaccine Inequity — Covid-19 Vaccines as a Global Public Good. N Engl J Med February 23, 2022. DOI: 10.1056/NEJMe2202547

Disponible en: https://bit.ly/3hdA2am

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