Informe de Posicionamiento Terapéutico de delamanid (Deltyba®) en tuberculosis pulmonar multirresistente a medicamentos

AEMPS, 19 de abril de 2018
La tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. En 2015 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,8 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos 0,4 millones de personas con VIH). Más  del 95% de los casos y de las muertes se concentran en países en desarrollo, siendo Asia (61%) y África (26%) las regiones con mayor proporción de nuevos casos. En Europa la prevalencia de tuberculosis tiene una tendencia descendente, aunque se mantiene estable en población coinfectada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y muestra una tendencia ascendente en personas de edad avanzada y en inmunodeprimidos por otras causas (no VIH).
En España en el año 2014 se notificaron 5.018 casos de tuberculosis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 10,8 casos por 100.000 habitantes de los cuales 3.933 casos corresponden a tuberculosis respiratoria(1).
En los últimos 20 años la tuberculosis multirresistente a medicamentos (TB-MDR, resistencia al menos a isoniacida y  rifampicina) y con resistencia extendida (TB-XDR, que supone TB-MDR más resistencia a alguna fluoroquinolona y al menos uno de los 3 inyectables de segunda línea) se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. La resistencia a múltiples fármacos es el resultado de la utilización inadecuada de los medicamentos antituberculosos, ya sea por una prescripción incorrecta, por la mala calidad de los medicamentos o por la interrupción prematura del tratamiento.
Sin embargo en la actualidad la epidemia está tan consolidada que más de la mitad de los casos de TB-MDR y TB-XDR ocurren en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento para la TB, es decir, por transmisión directa de estas cepas de M.  tuberculosis en la comunidad (1).
Se estima que en 2015 unas 480.000 personas desarrollaron TB-MDR a nivel mundial, siendo los países con mayor incidencia  China, India y Rusia. Además, cerca del 9,5% de los casos multirresistentes presentaban TB-XDR. A estos casos hay que sumarles otros 100.000 casos estimados de TB con resistencia probada a la rifampicina, que son igual de difíciles de tratar que los casos TB-MDR(1). En España en el año 2015 se estima que de los 1.632 casos analizados por el Centro Nacional de Microbiología el 2 % (35 casos)
fueron TB-MDR y de éstos , el 5,7% (2 casos) se consideraron TB-XDR(2).
Los tipos de tuberculosis resistente a medicamentos se definen de la siguiente manera:
• TB-MDR: tuberculosis resistente al menos a rifampicina e isoniazida.
Pre-TB-XDR: TB-MDR más resistencia a uno de los dos grandes grupos de medicamentos de segunda línea: fluoroquinolonas e inyectables de segunda línea (capreomicina, amikacina o kanamicina), pero no a los dos.
• TB-XDR: TB-MDR más resistencia a los dos grandes grupos de medicamentos de segunda línea, las fluoroquinolonas y al menos a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea.

El tratamiento de la TB-MDR ha de ser individualizado, y debe guiarse por los resultados delas pruebas de susceptibilidad a fármacos de cada cepa así como por el historial de fármacos antituberculosos utilizados por el paciente en el pasado. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, el régimen estándar de tratamiento de la TB-MDR está basado en combinaciones de 4 medicamentos de segunda línea incluyendo una fluoroquinolona, un agente inyectable de segunda línea, y otros dos fármacos que deben ser elegidos de entre los siguientes cuatro: etionamida, cicloserina, linezolid y clofazimina. Además se incluirá pirazinamida en la fase intensiva del tratamiento. La OMS, en sus últimas recomendaciones de mayo de 2016 da prioridad a los regímenes acortados de TB-MDR de 9-12 meses de duración total, sobre todo en aquellos pacientes que no han recibido tratamiento previo para TB-MDR, o en los que se confirme que existe sensibilidad a las fluoroquinolonas y los inyectables de segunda línea. En el caso de la TB-XDR, la resistencia a los fármacos de primera y segunda línea deja a muchos pacientes con opciones de tratamiento bastante limitadas (3).
Por otro lado, las tasas de éxito de los tratamientos de  tuberculosis resistente a medicamentos se encuentran en niveles muy bajos consideradas inaceptables por la OMS. En Europa se estima que la tasa de éxito del tratamiento (pacientes curados o que completan el tratamiento) de pacientes con TB resistente a rifampicina es del 52% y la mortalidad está en torno al 15%. En los últimos 10 años, el aumento de las infecciones multirresistentes unido a unas tasas de curación no satisfactorias, ha acelerado el desarrollo de fármacos para la TB con mecanismos de acción novedosos. Entre estos nuevos medicamentos encontramos delamanid y bedaquilina, los dos únicos aprobados en los últimos 40 años. Ambos han recibido una autorización condicional de comercialización para el tratamiento de la TB-MDR.Para  bedaquilina, la Dirección General de la Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia emitió una resolución de no financiación por lo que en la actualidad este medicamento no está comercializado en España

DELAMANID (DELTYBA®)
Delamanid está indicado como parte de un régimen de combinación adecuado para la TB
-MDR pulmonar en pacientes adultos cuando no es posible establecer un régimen de tratamiento eficaz por razones de resistencia o tolerabilidad.
Se presenta en forma de comprimidos recubiertos con película que contienen 50 mg de delamanid. La dosis recomendada para adultos es de 100 mg dos veces al día, durante 24 semanas.
El tratamiento con delamanid se debe iniciar y monitorizar por médicos con experiencia en el manejo de Mycobacterium tuberculosis multirresistente a los medicamentos.
Delamanid siempre se debe administrar como parte de un régimen de combinación apropiado para el tratamiento de la TB-MDR. Después de completar el período de tratamiento con delamanid de 24 semanas, se debe continuar el tratamiento con un régimen de combinación apropiado, según las pautas de la OMS. Se recomienda que delamanid se administre conforme a la estrategia TOD (tratamiento con observación directa

CONCLUSIÓN
A pesar de las limitaciones de la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de delamanid, si tenemos en cuenta las limitadas opciones de tratamiento de los pacientes con TB-MDR así como los resultados de eficacia de los regímenes de tratamiento disponibles en la actualidad, podemos considerar que la adición de delamanid a un régimen OBR representa una opción de tratamiento cuando de otra forma no es posible establecer un régimen de tratamiento eficaz por razones de resistencia o tolerabilidad.

CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT
Después de la decisión de financiación y precio y del análisis del impacto presupuestario, el GCPT no considera necesario modificar el posicionamiento terapéutico de delamanid. Las comunidades Autónomas y mutualidades deberán establecer un registro con la información de los pacientes que inicien tratamiento y con el resultado terapéutico al final del mismo

el IPT completo en  http://bit.ly/2HezMrX